Enfermedad cardiovascular y cáncer de próstata

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en nuestro país y en la mayor parte del mundo. Los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en comparación con aquellos sin el diagnóstico, y entre los pacientes con cáncer de próstata, la enfermedad cardiovascular es la primer causa de muerte no relacionada al cáncer¹–². 

La terapia de deprivación de andrógenos (TDA) tiene como objetivo lograr valores de testosterona de castración (< 50 ng/dL), es la base del tratamiento de un subgrupo de pacientes con tumores de próstata localizados y de todos los tumores metastásicos³. Los valores de testosterona en castración pueden lograrse mediante diferentes estrategias de TDA, bien sea mediante la castración quirúrgica o la castración química por agonistas (leuprolide, goserelin, triptorelin) o antagonistas de GnRH (degarelix)⁴. Ambos grupos de drogas tienen diferentes mecanismos de acción, la administración de agonistas GnRH producen un aumento inicial en la secreción de LH y FSH e incrementan los niveles circulantes de testosterona de forma transitoria, para luego caer a valores de castración en cuestión de semanas. Los antagonistas de GnRH bloquean los receptores pituitarios con el descenso brusco de los niveles de LH y FSH y la producción de testosterona⁴. Estudios  observacionales han demostrado la asociación entre la TDA y mortalidad cardiovascular, principalmente en pacientes que presentan coexistencia de factores de riesgo cardiovascular⁵. Resultados de meta análisis demuestran que el riesgo cardiovascular de pacientes expuestos a agonistas GnRH es mayor en pacientes con cáncer de próstata tratados con antagonistas GnRH (6.5 vs 14.7 % respectivamente), este aumento del riesgo es mayor en los primeros meses del tratamiento y se mantiene hasta el año⁶.

Un estudio fase II, randomizó a 80 pacientes con cáncer de próstata y enfermedad cardiovascular preexistente a realizar tratamiento con agonistas GnRH cada 3 meses (droga a elección del investigador) versus antagonistas GnRH (degarelix 240 mg dosis de carga y luego mantenimiento de 80 mg cada 28 días) ambos tratamientos se realizaron durante un año. Los pacientes tratados con agonistas GnRH presentaron mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, stroke, mortalidad por todas las causas) comparado con el grupo tratado con degarelix (20 % vs. 3 % respectivamente, p: 0.013). La reducción absoluta del riesgo de un evento cardiovascular y cerebrovascular mayor a 12 meses con la utilización de degarelix fue del 18.1 % (95% CI 4.6e31.2, p: 0.032)⁷.

Se encuentra en curso el estudio PRONOUNCE, un estudio fase IIIb, multicéntrico que tiene como objetivo evaluar de forma prospectiva la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con cáncer de próstata tratados con agonistas GnRH vs antagonistas⁸.

En los últimos años ah habido un gran avance en el conocimiento y el tratamiento del cáncer de próstata. Un gran de numero de terapias han demostrado tener un beneficio en supervivencia global así como en otros resultados clínicamente significativos, en diferentes etapas de la enfermedad. Tratamientos como docetaxel, y antiandrógenos de nueva generación como abiraterona mas prednisona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida se utilizan en etapas cada vez mas tempranas de la enfermedad de forma combinada con la TDA⁹–¹⁰–¹¹–¹²–¹³–¹⁴. Esto hace que sea mayor el numero de pacientes expuestos durante mas tiempo a un tratamiento más intensivo. Uno de los eventos adversos de interés, común a todas estas drogas, es el aumento del riesgo de los eventos cardiovasculares. La identificación y control de los factores de riesgo cardiovascular son parte fundamental del tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata.

De acuerdo con los datos presentados, pacientes con cáncer de próstata e indicación de TDA deberían ser tratados con antagonistas GnRH⁷–⁶. Recientemente publicado en New England Journal of Medicine, el estudio HERO, demostró que un nuevo antagonista GnRH y el primero con una formula para administración por vía oral, el relugolix, demostró mayor efectividad que leuprolide con un riesgo significativamente menor de presentar un evento cardiovascular mayor en pacientes con cáncer de próstata y presencia de factores cardiovasculares¹⁵.

Dada la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de próstata, y la coexistencia de estas dos patologías, el trabajo en equipo entre el cardiólogo y el medico tratante de la enfermedad oncológica (cardiólogo, urólogo) son cada vez mas necesario para lograr mejores resultados. 

Dr. Federico Losco

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