Manejo de la enfermedad cardíaca en pacientes oncológicos a lo largo del tratamiento oncológico: recomendaciones del consenso de la ESMO 2020

Los tratamientos antineoplásicos incluyendo RT, quimioterapia y drogas dirigidas a blancos moleculares (drogas target) pueden afectar sustancialmente el corazón y el sistema vascular. Toda terapia antineoplásica que impacte la seguridad cardíaca requiere monitoreo.

ESMO recomienda sreening y tratamiento de factores de riesgo previo al inicio del tratamiento y sugiere una colaboración estrecha entre cardiólogo, oncólogo, hematólogo y radioterapeuta para asegurar la salud cardiovascular y evitar la innecesaria discontinuidad del tratamiento oncológico.

Previo al inicio del tratamiento se sugiere ECG basal y evaluación de función sistólica y diastólica si se utilizarán drogas potencialmente cardiotóxicas.  El uso de biomarcadores no está claramente establecido, aunque se sugiere considerar algún biomarcador como troponina en pacientes de alto riesgo.

Debe realizarse prevención primaria en pacientes de alto riesgo.  Esto incluye tratamiento de dislipemias.  En pacientes con factores de riesgo y FEVI normal que recibirán drogas cardiotóxicas puede considerarse el uso de IECA o IRECA para reducir el desarrollo de cardiotoxicidad.

Durante el tratamiento se sugiere evaluación ecocardiográfica periódica de la FEVI.  Puede considerar SLG si esta disponible.

Aun en pacientes asintomáticos con FEVI normal, si reciben antraciclinas deben monitorearse con algún biomarcador como troponina cada 3-6 semanas y reevaluar FEVI luego de 250 mg/m2 acumulados de doxorrubicina; luego cada 100 mg/m2 adicional. Los biomarcadores pueden considerarse también en pacientes que reciben tratamiento antiHer2 como trastuzumab. 

En pacientes que reciben drogas con riesgo de HTA como los antiangiogénicos debe considerarse registros de PA basales y realizar monitoreo seriado.

En pacientes asintomáticos con deterioro de la FEVI ≥10% del basal a 50%, o una FEVI entre 40-50 se recomienda consulta con cardiología o cardiooncología, iniciar tratamiento cardioprotector con IECA o IRECA.  Considerar estatinas si hay cardiopatía isquémica concomitante y biomarcadores y examen cardiológico previo a cada ciclo de antraciclinas, así como evaluar FEVI cada 2 ciclos.

Recomendaciones similares aplican para el uso de trastuzumab.  Si este se suspende debe reevaluarse FEVI a las 3-6 semanas y si se normaliza puede reiniciar tratamiento.

En un paciente asintomático que presenta elevación de troponina considerar consulta cardiológica, ecocardiograma, evaluación para excluir cardiopatía isquémica.  Podría no discontinuarse el tratamiento oncológico si la elevación de los biomarcadores es leve sin significación clínica.

En pacientes con FEVI entre 40-50% previo al tratamiento se recomienda tratamiento cardioprotector.  Si la FEVI es inferior a 40 no se recomienda el uso de antraciclinas excepto que no existan alternativas.

En todo paciente que recibe tratamiento potencialmente cardiotóxico cualquier signo o síntoma de patología cardiovascular debe jerarquizarse, el paciente debe ser evaluado por cardiología o cardiooncología y la FEVI y biomarcadores deben ser evaluados.

Seguimiento de pacientes post tratamiento

• Pacientes que recibieron drogas cardiotóxicas y tiene FEVI normal deben controlarse a los 6, 12 y 24 meses.
• Si desarrollaron síntomas o deterioro de la FEVI el seguimiento debe ser indefinido.
• En pacientes que recibieron RT mediastinal evaluar cardiopatía isquémica y valvulopatías comenzando 5 años post tratamiento y cada 3-5 años.
• Sugerir hábitos saludables dietéticos y ejercicio físico.

Cardiotoxicidad asociada a inmunoterapia

La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento del cáncer y es en general bien tolerada con reportes aislados de cardiotoxicidad incluyendo casos de miocarditis fatales.

Pacientes en tratamiento con inmunoterapia que desarrollan síntomas, arritmias o disfunción ventricular deben suspender el tratamiento, completar estudios cardiológicos a fin de diagnosticar o excluir miocarditis. Ante la sospecha o la confirmación debe iniciarse tratamiento con altas dosis de metilprednisolona, así como tratamiento de soporte. La biopsia endomiocárdica puede considerarse ante fuerte sospecha y estudios negativos.

Dr. Patricio Servienti

Referencias

1. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):171-190