Manejo del Paciente Pediátrico ante Sospecha de Infección por el Nuevo Coronavirus SARS-COV-2

Las indicaciones de un protocolo de actuación deben interpretarse de forma individualizada para cada paciente y debe prevalecer el juicio clínico. (1)

Los casos pediátricos son, hasta la fecha, escasos. Pero no olvidar que si bien son mas frecuentes las formas leves, los niños son susceptibles a la infección y actúan como “vectores” trasmisores para su familia y para el personal de salud. Trabajos recientes muestran que el 90% de los niños fueron asintomáticos, leves, y algunos pocos moderados. (2)

Respecto a la infección por SARS-CoV2 hay que tener en cuenta que la transmisión se realiza a través de grandes gotas respiratorias y por contacto, pero el virus también se excreta en heces y/o orina incluso cuando las muestras respiratorias ya sean negativas. 

Presentación clínica:

De forma general y en el momento epidemiológico actual, se recomienda que los casos probables y confirmados de COVID-19 sean ingresados y manejados en el ámbito hospitalario, de acuerdo al Procedimiento de actuación frente a casos de COVID-19.

No obstante, ante casos leves, el manejo domiciliario se está convirtiendo en la opción preferente. (3) 

• Las infecciones leves:
  • Tos, fiebre, dolor de garganta, y síntomas respiratorios (dificultad respiratoria con taquipnea) pero “sin signos de gravedad clínica, ni de neumonía severa. Cefalea.
  • Pueden o no tener fiebre
• Saturación ambiental >92%.
• (Recordamos criterios de taquipnea (en respiraciones/ min): < 2 meses ≥60 RPM 2–11 meses, ≥50 RPM 1–5 años, ≥40 RPM Adultos/adolescentes > 30 RPM)
•  Síntomas digestivos (vómitos, náuseas, diarrea). 

Laboratorio: algunos linfopenia y Proteína C reactiva positivo

Infecciones graves : 

Ocurren dentro de la semana siguiente al diagnostico (algunos en 48 hs) malestar, irritabilidad, rechazo de alimentación, hipo-actividad. 

En otros casos la progresión es muy rápida (1-3 días), con  fallo respiratorio no reversible con oxígeno, shock séptico, acidosis metabólica, coagulopatía y sangrados

Normativa sugerida para los pacientes con síntomas leves:

• Observar las medidas generales de protección. Colocar si es posible al paciente y sus familiares mascarilla quirúrgica. Mantener idealmente 2 metros (mínimo 1 metro de separación con otros pacientes en todo momento).
• El personal que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas en todo momento. 
• Salvo indicación clínica individualizada, no es precisa la realización sistemática de estudios complementarios. 
• El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax pueden excluir complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame)
• Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden presentar síntomas inespecíficos y no requieren internación.(optativo)

Quienes requieren internación?: (en líneas generales las infecciones graves deben internarse)

• Infecciones graves de vías bajas: con síndrome de distress respiratorio agudo. (4)
• Tos o dificultad respiratoria con al menos uno de los siguientes signos: cianosis central o SaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg. 
• Compromiso cardiaco: daño miocárdico agudo: documentado por aumento de enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca, y/o derrame pericárdico. Seguimiento evolutivo cercano con troponina. Afortunadamente las complicaciones cardíacas en los niños, son bastante infrecuentes. (5)
• Sepsis: Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los otros 2 criterios son taquipnea y taquicardia o bradicardia en < 1 año). Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o >= 2 disfunciones del resto de órganos. (6)

• Otros:
  • Trastornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de dímero-D).
  • Disfunción gastrointestinal severa. 
  • Elevación de enzimas hepática y/o 
  • Rabdomiolisis.

Seguimiento y monitorización de la respuesta clínica

No difiere del que se realiza conforme a la práctica clínica habitual en otros procesos con neumonía severa, insuficiencia respiratoria aguda, SDRA, sepsis o fallo multi-orgánico.

Estudios complementarios:

• Electrocardiograma: buscando signos de daño miocárdico agudo, cambios del ST y T. E incluso signos de infarto. Ante datos positivos, completar con enzimas miocárdicas y seguimiento con troponina.

• Placa de tórax al ingreso en la unidad, la evolución de la placa NO está estrictamente relacionada con la evolución clínica 

• TAC de tórax NO está indicada (alto riesgo de difusión con el transporte y el transporte del paciente grave es muy difícil) 

• ECO de tórax, es la técnica más indicada para la monitorización del día a día (requiere solo del médico y no expone a más profesionales al contagio).

• Ecocardiografía transtorácico. Para valuación de la función miocárdica, las alteraciones de funcionalidad cardiaca no son tan frecuentes en pediatría pero deberá evaluarse por ecocardiografía, ante presunción clínica de disfunción y/o derrame pericárdico.
  Hay que reconocer dos tipos de estudio: ’optativos” y reprogramarlos.
  De los urgentes/emergentes, que deben ser realizados por personal entrenado, para minimizar el tiempo de exposición al contagio y obtener mejores imágenes.
  Priorizando a los pacientes con alta morbimortalidad por su compromiso clínico, hemodinámico. Estudios grabados, al lado de la cama del paciente, lo más exhaustivos posibles para evitar repeticiones. 
  Las disfunciones ventriculares son más esperables ante pacientes inmunocomprometidos, o con patología miocárdica previa (¿miocarditis por COVID?, fístulas coronarias, Kawasaki, anomalía del implante coronario, etc.). De comprobarse disfunción, seguimiento cercano con troponina.
  Porque los niños hacen cuadros más leves?: En pacientes sin comorbilidades la menor incidencia de agresión miocárdica estaría relacionada con menor densidad de receptores ACE II, que es a través del cual se establece el ingreso del virus a la célula. También la mayor exposición a otros coronavirus durante la infancia. (Recordar que el COVID-19, también llamado ARDS-COV 2 es una mutación nueva; pero los coronavirus como grupo infeccioso ya existían). Y por último el impacto de las vacunaciones y de la lactancia materna está en discusión. 
  Pero lo cierto es que se infectan menos y hacen cuadro clínicos más leves.

• Ecocardiografía Transesofágica (TEE): no recomendable en paciente pediátrico. 

Se sugiere evitarla ante situaciones no imprescindibles y se recomienda suspender todos los procedimientos hemodinámicos y quirúrgicos que no sean urgentes salvo, que el no hacerlo ponga de algún modo en riesgo la vida del paciente. 

Frente a la sospecha de coronavirus solo se reserva el TEE frente a emergencia quirúrgica o toda otra no contemplada en la presente, a discutir con el equipo de expertos. 

Deberá ser realizada por personal experto, en el menor tiempo posible y con mediciones off line. Con todas las medidas de seguridad posible. Será focalizada y limitada a responder lo requerido

El riesgo de difusión aérea del virus (aerolización) en el ámbito de realización del estudio, y el peligro de viremia causado por el procedimiento es muy alto; así como la esterilización del ámbito donde se realizó (esto no solo incluye la sonda, sino todo el lugar de realización del Transesofágico incluido paredes). 

Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente necesarios 

(La influencia de estos procedimientos o estrategias sobre la transmisión de la infección no está suficientemente demostrada, pero son razonables y se han recomendado en infecciones con un mecanismo de transmisión similar)

• Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable
  Si se puede, evitar la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable, si se debe utilizar, se hará con un filtro de alta eficiencia que impida la contaminación vírica, entre la bolsa autoinflable y la mascarilla, sin hiperventilar y evitando fugas. 

• Intubación Se utilizarán tubos endo traqueales con balón para evitar las fugas, con presión balón <25 cmH2O. Si es necesario se pre oxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación con bolsa autoinflable y se realizará con una secuencia rápida de intubación y por personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento de intubación. 
  Valorar video laringoscopio 

• Ventilación mecánica (VM) Se pondrán los filtros de alta eficiencia que impidan la contaminación vírica tanto en el asa inspiratoria como en la espiratoria. Se usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones. Uso de intercambiador de calor y humedad con filtro de alta eficacia que impida la contaminación vírica, en vez de humidificación activa. Evitar desconexiones.

Población de riesgo aumentado:

• Pacientes con enfermedades pre existentes del árbol respiratorio (fibrosis quística, displasia broncopulmonar, oxigenoterapia domiciliaria, traqueotomía, ventilación mecánica domiciliaria), excluyendo asma (considerar en asma grave)

• Pacientes con enfermedad de células falciforme homocigota o doble heterocigota. 

• Pacientes con diabetes tipo 1 con mal control metabólico.

• Inmunodeprimidos (inmunodeficiencias primarias, trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos, pacientes hemato-oncológicos en tratamiento con quimioterapia, niños que reciben fármacos inmunosupresores, biológicos o modificadores de la enfermedad, pacientes sometidos a diálisis, o niños con infección VIH con mal control virológico con carga viral detectable y/o disminución de CD4 o inversión CD4/CD8)

• Pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, no cianóticas y otras (adquiridas, miocardiopatías, pericarditis, arritmias severas) hemodinámicamente significativas, que requieran tratamiento médico, que asocien hipertensión pulmonar; en el postoperatorio de cirugía o intervencionismo cardiaco, trasplante cardiaco o en espera de trasplante.

Respecto a los pacientes con cardiopatías congénitas y riesgo aumentado, habrá que poner especial atención frente a ciertas patologías pre existentes:

1. Cardiopatías Congénitas “no corregidas” acianóticas  con hiperflujo pulmonar (defecto interventriculares medianos a grandes, DAP, defectos interauriculares grandes, fístulas coronarias, anomalía del implante coronario, anomalías del retorno venoso parciales, totales o mixtas, canal aurículo ventricular, tronco arterioso, doble salida con hiperflujo, etc.) o corregidas con shunt residual significativo post quirúrgico. 
2. Cardiopatías Congénitas “no corregidas” cianóticas (estenosis pulmonar moderada a severa, síndrome de fallot, atresia pulmonar con septum intacto, atresia pulmonar con CIV y escasa circulación colateral, etc.) o corregidas con instauración residual (atresia tricuspídea, corazón univentricular con By pass total) 
3. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria 
4. Cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar e hipertensión pulmonar
5. Secuelares pulmonares post quirúrgicos
6. Pacientes con insuficiencia pulmonar moderada a severa (fallot corregido, estenosis pulmonar severa corregida e insuficiencia evolutiva posterior).
7. Insuficiencias o estenosis de válvulas aurículo ventriculares moderadas a severas congénitas o adquiridas (mitral/ tricúspide, transposición corregida, Ebstein, canales AV corregidos o no pero con shunt residuales significativos y/o insuficiencias valvulares significativas, etc.).
8. Patología aórtica y pulmonar (congénitos y/o adquiridos) con estenosis y/o insuficiencias más que leve
9. Miocardiopatías, pericarditis, 
10. Arritmias severas

Tratamiento antiviral 

El tratamiento antiviral se debe individualizar. 

Las opciones terapéuticas son las siguientes: 

• Oseltamivir solo se contempla en caso de co-infección con gripe. 

• El empleo de Lopinavir/ritonavir se valorará en niños con patología de base e inmunodeprimidos con cualquier gravedad y en niños graves en UCIP (en espera de otras opciones como Remdesivir)

• El Lopinavir/ ritonavir tiene con cierta frecuencia efectos adversos gastrointestinales al inicio del tratamiento (diarrea, vómitos). 

• Se está ensayando el uso de Remdesivir en adultos y podría ser una opción terapéutica en pacientes pediátricos graves en ventilación mecánica sin necesidad de inotrópicos. Las dosis propuestas para la población pediátrica son: 

≥ 40 kg de peso: igual que adultos: dosis de carga el primer día de 200 mg/IV seguido de una dosis de mantenimiento de 100 mg/IV al día desde el día 2 al día 10.  

< 40 Kg de peso: dosis de carga el primer día de 5 mg/kg IV seguido de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg IV al día desde el día 2 al día 9. 

• Se ha propuesto el uso de hidroxicloroquina y cloroquina en adultos. En niños con neumopatías intersticiales existe experiencia de uso de hidroxicloroquina a 6,5 mg/kg/día en menores de 6 años y a 10 mg/kg/día en mayores de 6 años. Se podría plantear en casos graves que precisen ingreso en UCIP o en inmunodeprimidos con neumonías intersticiales. 

No está establecida dosis en el caso de infección por SARS-CoV-2. 

• Inmunoglobulinas intravenosas: se han empleado en casos graves pero su indicación y eficacia debe ser evaluados. Las dosis recomendadas son: 1 g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, 5 días. 

• Tocilizumab: está en investigación y se ha planteado como posible tratamiento en pacientes graves.

Bibliografía

(1) Extracto del Documento de manejo clínico del Ministerio de Sanidad Española Asociación Española de Pediatría (AEP) , Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) 13/03/2020

(2) Yuanyuan dong et col. Epidemiology of COVID-19. Among Children in China. Pediatrics2020-0702, prepublication

(3) WHO. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. WHO/nCov/IPC_HomeCare/2020.

(4) WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. WHO/nCoV/Clinical/2020. 2

(5) Alhogbani T¹.  Acute myocarditis associated with novel Middle east respiratory syndrome coronavirus. Ann Saudi Med. 2016 Jan-Feb;36(1):78-80. doi: 10.5144/0256-4947.2016.78..

(6) Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus [published online ahead of print, 2020 Feb 5]. World J Pediatr. 2020;10.1007/s12519-020-00345-5. doi:10.1007/s12519-020-00345-5