Recomendaciones sobre la protección de pacientes y prestadores de Servicios de Eco Doppler Cardíaco y Vascular ante la pandemia de COVID 19

La Sociedad Argentina de Cardiología  está comprometida con la salud y la seguridad tanto de los médicos como de los pacientes. El coronavirus 2019, o síndrome respiratorio agudo severo del coronarivus-2 (SARS- CoV-2), afecta gravemente a la prestación de servicios de atención de la salud en todo el mundo.  Los trabajadores de la salud presentan un mayor riesgo, ya que este virus se propaga con mucha facilidad, en particular por el tipo de contacto estrecho que supone la realización de estudios con ultrasonido. Además del hecho de que ciertos pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 requerirán estudios de ecocardiografía, dado que se ha demostrado afectación cardíaca que incluye arritmias, insuficiencia cardíaca, miocarditis, infarto agudo de miocardio y derrame pericárdico, con la exposición directa que esto conlleva.

Por estos motivos el Consejo de Eco Doppler Cardíaco y Vascular sugiere una serie de recomendaciones a implementar en la práctica del ultrasonido cardiovascular en este difícil momento.

Indicaciones: Las diversas modalidades de la ecocardiografía (ecocardiograma transtorácico, ecocardiografía de estrés y ecocardiograma transesofágico (ETE) y eco Doppler vascular deberían limitarse a aquellos casos donde proporcione un beneficio clínico al paciente. Es de suma importancia el poder diferenciar qué estudios son optativos y podrán ser reprogramados de aquellos con carácter de urgente que necesitan ser realizados sin postergación. Esta priorización de las indicaciones deberá hacerse caso por caso y eventualmente consensuar la postergación del estudio con el médico  remitente del mismo. 

Es importante destacar que los ETEs entrañan un mayor riesgo de propagación del SARS-CoV-2, ya que pueden provocar la aerosolización de una gran cantidad de virus. Por consiguiente, merecen una consideración especial al determinar cuándo deben realizarse y con qué precauciones.

IMPORTANTE: Hacer solo los estudios urgentes y que puedan cambiar conducta a corto plazo en pacientes sintomáticos. Postergar los estudios de control y los no urgentes hasta la finalización de la pandemia. Respecto al ETE realizar solo los imprescindibles y cuando no exista otro estudio alternativo.

Realización de los estudios: Todas las modalidades de la ecocardiografía y eco Doppler vascular  pueden realizarse tanto en el laboratorio de ultrasonido como en los departamentos de emergencia, salas de hospitales, unidades de cuidados intensivos,  entre otros. Para determinar el espacio físico ideal se debe considerar reducir al mínimo el riesgo de transmisión de virus y tener en cuenta la disponibilidad de cada centro en relación a la disposición del equipamiento,  capacidad de monitoreo y la distribución del personal de salud, siendo lo ideal que en las salas de cuidados intensivos así como en aquellos pacientes internados en salas de aislamiento no se movilice al paciente y se utilicen equipos exclusivos para esa sala que no sean trasladados a otras áreas de la Institución.

En el ámbito ambulatorio, antes de iniciar el estudio se debe realizar un interrogatorio dirigido (manteniendo un metro de distancia entre el paciente y el operador) para evaluar la presencia de síntomas o antecedentes  que permitan identificar aquellos posibles pacientes con infección presunta o confirmada. Los estudios con apremios deben tener indicación precisa y urgente, de lo contrario deberían postergarse, y al realizar los mismos se recomienda el uso de barbijo tanto el paciente como el personal involucrado en el estudio.

En casos sospechosos se debe poner un barbijo al paciente y al personal. Además se debe activar el protocolo local de manejo clínico de paciente con SARS-CoV-2 o alto riesgo.  Ciertas instituciones han reservado una sala y un equipamiento especial para llevar a cabo estos estudios cuando la indicación médica justifica la realización de la misma sopesando el riesgo de la exposición al que se enfrenta el personal de salud. 

El protocolo de examen a realizar, es recomendable adaptarlo a la indicación que motiva el mismo y planificarlo de antemano priorizando el POCUS (ultrasonido dirigido a puntos de interés); así como también que sea realizado por operadores experimentados, a fin de minimizar el tiempo de exploración, y con la misma finalidad, adquirir las imágenes pero realizar las mediciones una vez que el paciente se retiró y de ser posible enviar los resultados por vía virtual para evitar la manipulación de papeles y/o que el paciente tenga que volver para retirar el informe. 

La realización e interpretación de los estudios, especialmente en los casos sospechosos o confirmados de COVD-19, debe limitarse al personal esencial. En el caso de los ETEs es recomendable que haya una sola persona que manipule la sonda adquiriendo las imágenes para ser procesadas luego y otra que administre la sedación, siendo una fuerte sugerencia efectuar los ETE con sedación para disminuir la posibilidad de tos y reacciones al introducir la sonda que puedan aumentar la exposición al virus.

Protección:

Medidas Generales: El lavado meticuloso y frecuente de las manos es crucial. Se deben ventilar adecuadamente los consultorios. Espaciar los turnos. Limpiar la zona de recepción de los pacientes, los teléfonos, los teclados, los picaportes y los sitios donde se cambia de ropa el paciente, con una frecuencia de 30 minutos utilizando las diluciones de lavandina o alcohol recomendadas por el Ministerio de Salud. Asimismo deben limpiarse con estas diluciones la camilla y las superficies en contacto con cada paciente luego de finalizar cada estudio.

Cuidado del Equipamiento: En cuanto al equipamiento, el cuidado del equipo es fundamental para prevenir la transmisión.  Los equipos y sondas deben limpiarse a fondo, idealmente en la habitación del paciente y de nuevo en el pasillo en los estudios de pacientes internados. Es útil consultar con el fabricante de los equipos para evitar el uso de desinfectantes o sustancias que puedan dañar el equipamiento. 

Las sondas de ETE deben limpiarse en la sala, y luego deben transferirse en un contenedor cerrado para ser desinfectadas inmediatamente de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

Equipo de Protección Personal (EPP): Con respecto a la protección del personal de salud el nivel de equipo de protección personal requerido puede depender del nivel de riesgo del paciente con respecto a COVID-19  y de las normativas implementadas por el servicio de infectología de cada institución, en cumplimiento con las normas dispuestas por el Ministerio de Salud de la Nación. En centros donde no se han establecido protocolos de atención el cuidado estándar al realizar estudios en pacientes sin sospecha de infección y sin síntomas respiratorios se puede realizar en forma habitual con la precaución del lavado de las manos y, según las indicaciones de cada centro, eventualmente el uso de guantes, el uso de barbijo y eventualmente protector ocular.

Se debe tener mayor atención aún en cuanto a las medidas de protección al realizar un ETE, debido al mayor riesgo de aerosolización.

En caso de pacientes ambulatorios con síntomas respiratorios o aquellos con COVID-19 o alto riesgo las medidas de protección recomendadas son el lavado de manos con solución hidro-alcohólica, el uso de guantes, camisolín o bata quirúrgica, protección ocular, gorro desechable y barbijo quirúrgico, además de las medidas protocolizadas por cada institución, y desechar adecuadamente el material de protección luego de ser utilizado comenzando por los guantes, los que deben ser lavados con solución desinfectante antes de ser retirados y luego colocarse un nuevo par de guantes para retirarse el resto del equipo. Respecto al tipo de barbijo a utilizar hay grupos que reservan los N95 para los ETE pudiéndose realizar el resto de los estudios con barbijo quirúrgico, y sugieren para los ETE la utilización de protección ocular o máscara según disponibilidad del centro.

Conclusiones: La prestación de servicios de ecocardiografía sigue siendo crucial en este momento de pandemia por SARS-CoV-2, por este motivo la implementación de estas recomendaciones así como las normativas dispuestas en cada centro de acuerdo a la disponibilidad de recursos, tienen el fin de proteger tanto a los pacientes como al personal de salud de los laboratorios de ultrasonido.  Asimismo, dado que las circunstancias que rodean el brote son dinámicas, las recomendaciones estarán sujetas a cambios según el escenario que se presente en nuestro país.

Bibliografía:

1. Posición de la ASE Sobre la Protección de los Pacientes y de los Prestadores de Servicios de Ecocardiografía Durante el Brote de Coronavirus del 2019.
2. Recomendaciones para la realización de estudios de imagen cardiaca durante el brote de coronavirus COVID-19. Asociación de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.
3. Primeras Recomendaciones – SISIAC sobre pandemia COVID-19  y el posible impacto en el funcionamiento de laboratorios de Ecocardiografía.
4. Guidance from the CCS Covid-19 rapid response team. Canadian Cardiovascular Society, March 2020.
5. Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19. European Centre for disease prevention and control technical report. February 2020.

Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular “Dr. Oscar Orías”