Recomendaciones para el manejo de Hipertensión arterial pulmonar en contexto de la pandemia por Covid-19

La Hipertensión arterial Pulmonar (HAP) es una entidad poco prevalente, progresiva y con elevada morbimortalidad. Es importante conocer la entidad, realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, y evitar la evolución hacia la fase avanzada de disfunción ventricular derecha (VD). Es por esto por lo que son importantes las recomendaciones de esta población en contexto de la pandemia COVID-19.

Lo que debemos saber acerca del Covid 19 e hipertensión pulmonar

¿Qué riesgo presentan los pacientes con Hipertensión Pulmonar?

La actual pandemia por el virus SARS-CoV-2, que da lugar al cuadro clínico denominado COVID-19, constituye una problemática global y ha llevado al colapso de los sistemas de salud. 

Los síntomas más frecuentes asociados a esta entidad son fiebre (>37.5), tos seca, cefalea, falta de olfato y gusto y en casos más severos disnea y complicaciones respiratorias severas y cardiológicas como descompensación de insuficiencia cardiaca, Infarto de miocardio, miocarditis, shock cardiogénico, entre otras. (1)

Si bien la mayoría de los pacientes presentan un cuadro leve o asintomático, en algunos casos la infección es grave principalmente en aquellos con antecedentes de cardiopatías, trastornos respiratorios e inmunosuprimidos.

De esta manera en acuerdo con el Centro de control y prevención de enfermedades (CDC) no hay evidencia que sugiera que los pacientes con enfermedades respiratorias y cardiovasculares presenten mayor riesgo de contraer la enfermedad por Covid-19, pero si alto riesgo de desarrollar un cuadro más severo si se infectan por el virus. Los pacientes con Hipertensión arterial Pulmonar se encuentran en este grupo.

¿Cuáles son las precauciones que se deben tomar?

En primer lugar, es fundamental que el paciente se contacte con su médico a cargo referente de Hipertensión Pulmonar o centro experto en el área.

Al igual que cualquier otro grupo de riesgo es fundamental que:

• Cumplan el aislamiento social obligatorio para evitar la exposición por el Covid-19. (1)
• Evitar concurrir a lugares multitudinarios.
• Tomar distancia de 2 metros entre otras personas.
• Evitar el contacto directo con personas que estén enfermas.
• Lavar las manos con agua y jabón por 20 segundos o alcohol mayor al 60%.
• Evitar tocarse la cara, ojos, boca y nariz.
• Utilizar barbijo en caso de salir del domicilio.
• En caso de que un familiar presente síntomas de Covid-19 es fundamental que se encuentre en habitación separada y no comparta elementos con el resto de la familia.

¿Cómo debe ser el control y seguimiento?

Los pacientes con Hipertensión pulmonar deben continuar con su régimen de actividades diarias en domicilio y con su tratamiento específico para la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

Deben evitarse las visitas innecesarias al consultorio con el objetivo de reducir el riesgo de infección por el virus. En este caso las consultas telefónicas o por videoconferencia deben ser las prioritarias, permitiendo un seguimiento estrecho.

En caso de que el paciente presente disnea progresiva, sincope, angor u otros síntomas que implican mayor progresión de la enfermedad serán valorados en consulta por el equipo tratante siguiendo todas las recomendaciones necesarias. Es fundamental remarcar que, a pesar de la emergencia sanitaria y el aislamiento social obligatorio, es prioritario realizar los estudios necesarios para la evaluación del riesgo de enfermedad, que incluyan el cateterismo derecho (CCD), dado que permiten modificar la evolución de la enfermedad a partir del inicio del tratamiento específico. Algo similar ocurre con los que ya presentan diagnóstico de HAP que desarrollan síntomas de empeoramiento de su enfermedad. Siempre que el paciente con HAP se encuentre estable, sin disfunción ventricular derecha el CCD de control puede retrasarse en un tiempo corto de evolución. (2)

¿Cómo se diferencian los síntomas de Covid-19 de aquellos por progresión de la HAP?

En muchos casos es compleja la distinción entre los síntomas de infección por Covid-19 que cursan con un cuadro respiratorio severo, de aquellos que corresponden a progresión de HAP. Es importante reconocer la presencia de síntomas asociados al Covid-19 (tos, fiebre, etc.) para, de esta manera, realizar un hisopado diagnóstico. (3)

Siempre es de suma relevancia que el seguimiento y manejo del paciente con HAP y Covid-19 sea a partir de una unidad multidisciplinaria experta en hipertensión pulmonar (HP).

¿De qué tratamiento disponemos para la enfermedad de Covid-19?

Como bien sabemos, por el momento no disponemos de vacuna para prevenir esta enfermedad.

Con respecto al tratamiento, se encuentran disponibles diferentes esquemas terapéuticos con escasa evidencia científica hasta el momento (1,3) y que pueden ser utilizados en los pacientes con HAP siempre en consenso con el medico referente, valorando las interacciones farmacológicas con las drogas específicas de HAP.

¿Cuáles son las interacciones farmacológicas que se conocen?

Dentro del arsenal terapéutico utilizado para el tratamiento de Covid-19, los antivirales Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) son los que presentan mayor interacción con las drogas específicas de HAP  (4) Estas drogas aumentan la concentración de los Antagonistas de Endotelinas (ERA)(Bosentan, Ambrisentan, Macitentan) principalmente generando toxicidad hepática por Bosentan, por lo que estos fármacos deben ser suspendidos 36 hs. antes del inicio y luego de 10 días de tratamiento con LPV/r, reiniciando a una dosis de 62,5 mg por día. El Ambrisentan debe iniciarse a una dosis de 5 mg con control de la tolerancia. 

 En relación con los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (FD5), el Sildenafil está contraindicado por el efecto hipotensor y el Tadalafil debe administrarse con precaución suspendiendo el mismo 24 hs. previas al inicio de LPV/r y a los 7 días se sugiere comenzar con una dosis de 20 mg. Con respecto al estimulante de guanilato ciclasa (GC) Riociguat, en algunas series desaconsejan su utilización y en otras se debería indicar a una dosis de 0.5 mg 3 veces al día con monitoreo estricto de los signos y síntomas de hipotensión.             

El Remdesivir, a diferencia de LVP/r, parece tener un mejor perfil de seguridad.

Las otras opciones terapéuticas (Ribavirina, Cloroquina, Hidroxicloroquina, Tocilizumab e Interferón B) no han reportado interacciones farmacológicas.

¿Cómo es el manejo agudo del paciente con HAP y posible enfermedad Covid 19?

La HAP se encuentra dentro del grupo de riesgo de desarrollar un cuadro más severo por Covid-19, siendo el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) adicionalmente causante de HAP (5) y su asociación con disfunción del ventrículo derecho lo que conlleva a una elevada mortalidad. (6) Paradójicamente, de forma reciente una revisión nos alerta de la posibilidad de que los pacientes con HAP presenten un cuadro más leve.(7)  Esto podría estar relacionado con la disminución del receptor de enzima convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) en pacientes con HAP, con el efecto protector del remodelado vascular pulmonar que evitaría una liberación mayor de citoquinas y estímulo de la cascada inflamatoria, con el tratamiento específico de la HAP, que actuaría sobre el daño endotelial ocasionado por el virus y por último la anticoagulación protectiva de ciertos pacientes con HP como el caso de Hipertensión Tromboembólica crónica (HPTEC).

Siempre que el paciente con HAP requiera hospitalización es imprescindible conocer el manejo de la falla de ventrículo derecho (VD). Si bien no disponemos en la actualidad de una evidencia clara de las complicaciones del Covid-19 en los pacientes con HAP, es fundamental valorar ciertos puntos importantes para evitar mayor deterioro del VD. 

De este modo es necesario asegurar una correcta oxigenación. Se sugiere evitar la ventilación no invasiva dado la dispersión viral y el mayor compromiso del VD y relegar la asistencia mecánica ventilatoria solo a un pequeño número de pacientes que lo requieran, ya que puede agravar el cuadro y ser muy compleja la extubación. Es así como se prefiere la cánula nasal de alto flujo.

Los aspectos fundamentales a tener en cuenta el manejo de la disfunción de VD en contexto de posible enfermedad de Covid-19 son 5: (8)             

• En primer lugar, tratar la causa descompensante, como una infección o Tromboembolismo pulmonar, que a su vez puede ser ocasionado por Covid 19. 
• Mejorar el gasto cardíaco con inotrópicos como Dobutamina o Milrinona.
• Tratar la hipotensión con Vasopresores. 
• Reducir las presiones del VD con diuréticos. 
• Y por último y no menos importante reducir la postcarga del VD con las drogas aprobadas para el tratamiento de la HAP. 

Es imprescindible remarcar que el tratamiento específico de esta entidad no debe ser suspendido durante la internación en pacientes con HAP y posible Covid-19. En caso de inestabilidad, se sugiere suspensión de IFD5 y estimulantes de GC por hipotensión e inicio de Epoprostenol endovenoso u Óxido nítrico, siempre que estén disponibles. Recordar la posibilidad de toxicidad por Bosentan en pacientes que inician LPV/r, con la necesidad de un control estrecho y monitoreo de la función hepática.

Garantizar el acceso de las drogas específicas de HAP es prioritario en este contexto de aislamiento social obligatorio, dado que el paciente puede evolucionar a mayor empeoramiento clínico y disfunción ventricular derecha 

Sin duda que cada paciente responde de manera diferente en esta entidad tan compleja, por esto es relevante el seguimiento y manejo por personal experto en HP.

¿Cómo puede afectar el aislamiento social obligatorio desde el punto de vista psíquico?

Mantener actividades diarias, una buena nutrición y rutinas pueden ayudar a reducir el estrés emocional.

Esta situación puede conllevar a un aumento del número de pacientes con mayor depresión, ansiedad y miedo. Por tal motivo es de suma importancia la asistencia psicológica, el apoyo por parte de la familia y el equipo referente en Hipertensión Pulmonar, manteniendo un contacto estrecho y un seguimiento integral.

Conclusión

Es relevante remarcar que, la HAP se encontraría dentro del grupo de mayor riesgo de desarrollar cuadros graves por Covid-19. Por tal motivo extremar las medidas higiénicas y el distanciamiento social, mantener un contacto estrecho de los pacientes con HAP por médicos referentes en el área y asegurar una adecuada educación sanitaria para discriminar los síntomas de progresión de la enfermedad de la infección por SARS- CoV-2, son factores esenciales en esta pandemia. Nos falta mayor evidencia de la asociación del virus con la HAP para poder valorar la evolución y las posibles complicaciones asociadas.

Dra. Guillermina Sorasio

Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar.

Bibliografía

1. Giwa A. et al. Novel 2019 Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): An Updated Overview for Emergency Clinicians – 03-23-20. EB medicine. http://www.ebmedicine.net/COVID-
2. Ryan J. et al. Care of patients with Pulmonary Arterial Hypertension during the Coronavirus (COVID-19) Pandemic. doi: 10.1177/2045894020920153 
3. Manejo clínico del COVID-19. Atención hospitalaria. 19 marzo 2020. Ministerio de sanidad de España.
4. Liverpool Drug interactions group. Interactions with experimental COVID-19 therapies. University of Liverpool. 9 April 2020
5. Price L. et al. Pulmonary hypertension in ARDS: inflammation matters! Thorax May 2017 Vol 72 No 5
6. Campo A. et al. Outcomes of hospitalization for right heart failure in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2011; 38: 359–367
   doi: 10.1183/09031936.00148310
7. Horn E. et al. Could pulmonary arterial hypertension (PAH) patients be at a lower risk from severe COVID-19?  doi:  0.1177/2045894020922799 
8. Hoeper M. et al. Intensive care, right ventricular support and lung transplantation in patients with pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019; 53: 1801906. doi.org/10.1183/13993003.01906-2018