¿Qué es el análisis de sobrevida?

En una de las primeras entregas de esta serie nos referimos a los estudios de cohorte. Estudios longitudinales, prospectivos, en que los que se busca definir la ocurrencia de un evento de interés. Puede que sigamos a una cohorte sin que nos interese definir a priori la condición de expuesto o no a una condición determinada (por ejemplo, de decide seguir a una cohorte nacida en 1990, para valorar la incidencia de enfermedades virales en el seguimiento de sus integrantes como un todo), o bien que desde el inicio se defina la condición de expuesto o no expuesto a una condición, y se busca definir la asociación de dicha condición con la evolución (por ejemplo, seguimos una cohorte de hipertensos pero nos interesa saber si entre ellos los diabéticos tienen, comparados con los no diabéticos, mayor incidencia de eventos coronarios). En resumen, seguimos a una cohorte como un todo, o valoramos en ella alguna condición que permita diferenciar grupos en los que suponemos o esperamos una evolución diferencial.

Supongamos un ejemplo. En una población de pacientes con insuficiencia cardíaca definimos a aquellos con fracción de eyección preservada y a los de fracción deprimida. Sabemos que a 7 años la sobrevida en ambos grupos es de 35% (Figura 1). Si planteáramos como punto final o evento de interés la sobrevida a 7 años en ambos grupos, podríamos decir que no hay diferencia entre los mismos; y si quisiéramos establecer una medida de asociación entre la fracción de eyección y la mortalidad, por ejemplo un OR, diríamos que el mismo es 1: el odds para mortalidad a 7 años es igual para los pacientes con fracción de eyección deprimida y conservada.

Pero es esa información suficiente? Si estamos a cargo de pacientes con una u otra forma de insuficiencia cardíaca, o, más aún, si nosotros fuéramos uno de los pacientes, ¿no nos interesaría saber de qué manera llegamos ese punto final a 7 años? La Figura 2 ilustra esquemáticamente 2 maneras de transitar el camino: los pacientes del grupo rojo tienen en los primeros años del seguimiento una lenta disminución de la sobrevida; en los últimos años la mortalidad se incrementa para llegar al 35 % de sobrevida a 7 años. Los pacientes del grupo verde, en cambio, tienen una mortalidad inicial elevada; en los últimos años la misma se atenúa, y alcanzan la misma sobrevida que el primer grupo. ¿Es necesario decir a qué grupo elegiríamos pertenecer?

Este ejemplo señala que el tiempo al evento es importante, y que detenerse en un punto final en un momento determinado sin considerar la progresión de los hechos nos hace perder importantísima información.

Vayamos a otro punto de interés. Veamos lo que ilustra la Figura 3. Iniciamos un estudio de cohorte, por ejemplo de pacientes hipertensos, y nuestro punto final es empeoramiento de la función renal. Yendo de arriba hacia abajo, el primer paciente alcanza el punto final (señalado por una cruz), lo mismo que el cuarto y el séptimo. El segundo, el quinto y el sexto se pierden antes de la finalización del estudio, sin que sepamos qué sucedió en definitiva con ellos. El tercer paciente llega al final del seguimiento sin haber presentado el punto final. ¿Qué hacemos con los pacientes que se perdieron? ¿Los obviamos? En ese caso, solo nos quedan datos de cuatro pacientes. ¿Podemos decir que de cuatro hipertensos tres presentaron disfunción renal? Estaríamos tal vez sobreestimando el punto final al dejar de lado la información de los otros tres pacientes, que mientras pudimos seguir no habían presentado el punto final buscado. Tampoco sería adecuado imputar a los tres perdidos la ocurrencia o no ocurrencia del evento al final de un seguimiento hipotético, simplemente porque es información de la que carecemos. En el primer caso diríamos que presentan disfunción renal 6 de los 7; en el segundo que la presentan 3 de los 7. Las dos conclusiones son falsas.

Para solucionar todos los problemas planteados a lo largo de la nota es que recurrimos al análisis de sobrevida. El mismo se plantea como punto final no el evento, sino el tiempo al evento; y emplea toda la información disponible que en el seguimiento ha aportado cada observación, hasta el momento mismo en que a) sucede el punto final, b) se pierde el contacto u ocurre otro punto final que impide la valoración del punto de interés (por ejemplo, si el punto final es disfunción renal y el paciente muere sin que hayamos podido definir si hubo o no dicho deterioro), o c) culmina el seguimiento.

En la próxima entrega continuaremos develando los secretos del análisis de sobrevida.

Dr. Jorge Thierer