Análisis de las causas de muerte en pacientes con terapia de resincronización cardiaca: Estudio CeRtiTuDe

Ensayos clínicos destacados del Congreso Europeo 2015

Por SAC Joven

Existe evidencia de los beneficios de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) en cuanto a mortalidad y clase funcional. Los beneficios en términos de sobrevida de la TRC con cardiodesfibrilador (CDI) por sobre la TRC sola, son todavía materia de debate. Esto es debido, en gran parte, a la morbilidad asociada a los dispositivos, los costos y la competencia de mortalidad en esta población. Las guías actuales (AHA / HRS 2012, – ESC / EHRA 2013), son flexibles y dejan la elección a consideración del médico tratante. La evidencia proveniente de estudios aleatorizados es insuficiente para demostrar superioridad de uno sobre otro. La opinión prevalente entre los expertos favorece la TRC-CDI, debido a la superioridad en términos de mortalidad total y muerte súbita. Dado que se requiere de la evidencia que avale los nuevos tratamientos previo a sus uso y que no existe una superioridad probada con la adición de CDI en los estudios, los expertos de la Sociedad Europea de Cardiología no elaboraron ninguna recomendación estricta, avalando que la selección se realice basándose en estos tres puntos: costos, complicaciones asociadas a los dispositivos y condición clínica general.

El objetivo del estudio observacional CeRtiTuDe fue evaluar en qué grado difieren los pacientes entre ambas terapéuticas en la vida real y cuáles obtendrán un beneficio adicional con el agregado del CDI. El estudio se llevó a cabo entre enero de 2008 y diciembre de 2010. Fue un ensayo prospectivo, multicéntrico (41 centros), con un total de 1705 pacientes; 535 pacientes (31%) asignados a TRC y 1170 (69%) a TRC-CDI. El seguimiento se realizó a los 6, 12, 18 y 24 meses, mediante examen clínico, ecocardiográfico y evaluación del dispositivo. La edad media fue de 69 años, la proporción de hombres del estudio fue del 77%, 47% presentaba cardiopatía isquémica, 76% se encontraba en CF III, la fracción de eyección promedio fue de 26%, la duración del QRS de 158 ms, un 27% presentaba fibrilación auricular (FA).

La mortalidad total en el grupo asignado a TRC fue de 130,8 cada 1.000 pacientes por año versus 65,1 cada 1.000 pacientes por año en el grupo asignado a TRC-CDI (IC95% 106,5 – 155,1 vs. 54,3 – 75,9; p <0.0001). Esta disminución de la mortalidad a favor del TRC-CDI fue a expensas de una disminución en la mortalidad por progresión de insuficiencia cardíaca (TRC: 75,4 (56,9 – 93,9) vs 33,3 (25,5 – 41,0) p <0.0001). No se observaron diferencias con respecto a la mortalidad de otras causas. Las condiciones que favorecen el tratamiento con TRC-CDI son: expectativa de vida mayor a un año, clase funcional II estable, cardiopatía isquémica (con score de riesgo MADIT bajo e intermedio) y ausencia de comorbilidades. En conclusión, los pacientes de ambos grupos difieren dramáticamente; los que no son asignados a TRC-CDI tienden a ser mayores, menos frecuentemente hombres, más sintomáticos, presentan menor tasa de enfermedad coronaria, QRS de mayor amplitud, mayor prevalencia de FA. La tasa de mortalidad fue el doble en el grupo asignado a TRC, pero no es claro que hubieran obtenido beneficio en la práctica real con el agregado de CDI. Es necesario continuar investigando los resultados entre ambos tratamientos con el fin de identificar categorías específicas de pacientes que pudieran beneficiarse con una u otra modalidad.