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ESC 2019, trabajos de investigación presentados por miembros de nuestra Sociedad. (Parte 3)
El Dr. German Gonzalez, de la Cátedra de Anatomía Patológica de la UBA, presentó, «Genetic mutation of galectin-3 altered the temporal evolution of macrophage polarization and healing affecting the post myocardial infarct remodeling in mice”
Resumen: En nuestro trabajo estudiamos el rol de la mutación genética de galectina 3 sobre la evolución temporal del proceso reparativo y el remodelamiento ventricular post infarto de miocardio en ratones. En el estudio mostramos que galectina 3 es un factor esencial para el proceso reparativo, regulando el infiltrado de macrófagos y la diferenciación fenotípica de los mismos a su perfil M1 y M2. Asimismo mostramos que galectina 3 regula la fibrosis de la zona de infarto y zonas remotas como así también que puede ser determinante de la evolución del remodelamiento y la función ventricular.
El Dr. Gonzalo Díaz Babio de Instituto Cardiovascular de San Isidro (ICSI) – Sanatorio Las Lomas, presentó su trabajo seleccionado a presentación oral titulado: Aorta and sports. The silent threat.
Se evaluó de manera prospectiva a 1123 atletas de alto rendimiento a los cuales se les realizó el screening pre participacional tradicional, más el agregado de un ecocardiograma con el objetivo de evaluar la incidencia de patología aórtica en esta población específica y determinar la precisión diagnóstica del screening tradicional básico para la detección de dicha patología. Los resultados demostraron una prevalencia del 0.9% de válvula aórtica bicúspide (40% con dilatación de aorta ascendente al momento de la evaluación) en deportistas, con una media de edad de 22 años. A su vez se observó baja incidencia de dilatación de raíz aórtica en atletas (similar a población general) y la precisión diagnóstica del screening básico sin ecocardiograma demostró ser pobre para detectar estos pacientes (sensibilidad 25% especificidad 91%). La importancia fundamental radica que estos pacientes según guías nacionales e internacionales presentan contraindicación para realizar disciplinas con alta carga de impacto y predominante componente estático (power sports). En conclusión, el screening masivo internacional subestima estos deportistas en los cuales el ecocardiograma podría determinar su aptitud o contraindicación para determinadas disciplinas.
La Dra. Lucrecia Burgos del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), presentó 4 trabajos y estos son los resúmenes de los mismos:
Effect of high-dose statin pretreatment in patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: a meta-analysis of randomized controlled trials
Las guías actuales recomiendan el uso de altas dosis de estatinas en pacientes con síndrome coronario agudo. Sin embargo, hasta el momento, no existe suficiente evidencia acerca del momento de su inicio en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) sometidos a angioplastia primaria. Realizamos una revisión sistemática y metanálisis con el objetivo de evaluar la eficacia a corto plazo del pre tratamiento con estatinas en dosis altas en pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria. Se realizó una búsqueda sistemática en Pubmed, EMBASE, Scopus y Cochrane database, LILACS, y se buscaron manualmente las referencias de los artículos relevantes. Incluimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparen pretratamiento con altas dosis de estatinas (rosuvastatina/atorvastatina) con bajas dosis o sin tratamiento publicados hasta abril del 2018. Evaluamos la incidencia de MACE (muerte, infarto de miocardio, revascularización coronaria y accidente cerebrovascular) a 30 días y además se evaluó la presencia de flujo TIMI III final, grado de blush TIMI, pico CPK, trombosis intrastent y muerte por cualquier causa en el seguimiento.. Seis ECA cumplieron los criterios de inclusión con un total de 1454 pacientes. El pre tratamiento con estatinas en dosis altas se asoció a una disminución del MACE (RR 0.52 IC 95% 0,37-0,77; I2 = 0%; P = 0,001). El pretratamiento no se asoció a una reducción del flujo timi III final (RR 1.03 IC 95% 0.98-1.09; I2=0%; P=0,1), pico de CPK (DM 13.99 IC95% -12.68-40.6; I2 = 0%; P=0,3), o trombosis intrastent (RR 0.54 IC95% 0.1-2.85; I2 = 0%; P=0,46), tampoco de muerte en el seguimiento de muerte (RR 0.52 IC 95% 0.16-168; I2 = 0%; P=0.27). Sin embargo se observó una mejoría del grado de blush miocárdico TIMI (DM 0.36 IC 95% 0.20-0.52; I2 = 0%; P<0.0001).
En este metanálisis el tratamiento con altas dosis de estatinas previo a una angioplastia primaria en el IAMCEST redujo significativamente los eventos cardíacos adversos mayores a 30 días. Y además se observó una mejoría del grado de blush miocárdico en el grupo de pre tratamiento con estatinas en altas dosis. Por lo tanto, los hallazgos de este metanálisis pueden ayudar a orientar la toma de decisiones médicas con respecto al tiempo de comienzo las estatinas en el IAMCE
Performance of the European Society Cardiology 0/1-Hour Algorithm in the Diagnosis of Myocardial Infarction With High-Sensitivity Cardiac Troponin T: Systematic review and meta-analysis.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda un protocolo rápido de “rule-in” o de “rule-out” basado en el algoritmo de 0/1 hora que usa troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT), recientemente validada por múltiples estudios. Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis con el objetivo de evaluar la precisión diagnóstica del algoritmo de 0/1 hora propuesto por la ESC 2015 para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) sin de elevación del segmento ST utilizando hs-cTnT para rule-in y rule-out de infarto agudo de miocardio (IAM) en la presentación. Como análisis secundario evaluamos la mortalidad acumulada a los 30 días.
Se realizó una revisión sistemática y metanálisis de estudios prospectivos con adultos que se presentaron en el servicio de urgencias con un posible SCA en el que se obtuvieron mediciones de hs-cTnT de acuerdo con el algoritmo propuesto por ESC 2015 y los resultados del IAM se adjudicaron durante la hospitalización inicial. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, la base de datos Cochrane y LILACS, y los resúmenes no publicados presentados en congresos internacionales de 2015 a noviembre de 2018. Para obtener estimaciones de sensibilidad y especificidad, con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%, se utilizó un modelo bivariable de efectos aleatorios. Se realizaron curvas ROC de resumen, trazando estudios individuales así como la estimación resumida. Se identificaron siete estudios con 9251 pacientes. La sensibilidad resumida de estas pruebas para el diagnóstico de IAM en el servicio de urgencias se estimó en 99.1% (IC 95% 97.2-99.7%) y la especificidad resumida fue 92.5% (IC 95% 86.6-95.9%). Un valor predictivo negativo de 99,7% (IC 95% 99,5-99,8) y positivo de 74,48% (IC 95% 72,8-75,8%). Un odds ratio de diagnóstico (DOR) de 1293.1 (IC del 95%: -52.48-2638.5) y cociente de probabilidad (LR) + 13.193 (IC del 95%: 5.3-21) y LR – 0.010 (IC del 95%: -0.001-0.021). La mortalidad acumulada a los 30 días en el grupo rule-out fue del 0,08% (4 estudios; n = 3715).
El algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología de 0-1 hora con troponina T cardíaca de alta sensibilidad, tiene una alta precisión diagnóstica. Permite descartar de forma segura y así como un diagnóstico preciso de infarto agudo de miocardio. Con una baja mortalidad acumulada a 30 días en pacientes asignados a la zona rule-out.
New combined risk score to predict atrial fibrillation after cardiac surgery
La fibrilación auricular ocurre frecuentemente en el postoperatorio de cirugía cardiaca, asociándose a un aumento de la morbimortalidad. Los scores POAF, CHA2DS2-VASc y HATCH demostraron un valor predictivo validado en nuestro ambiente para fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca (FAPOP). Los tres incluyen variables diferentes para predecir FAPOP. Nuestro objetivo fue desarrollar y validar un score de riesgo a partir de la combinación de las variables con mayor valor predictivo de los sistemas de riesgo POAF, CHA2DS2-VASc y HATCH.Se realizó un estudio observacional retrospectivo sobre una base de datos de cirugía cardiovascular completada prospectivamente desde el 2010-2016. Se incluyeron de forma consecutiva pacientes en postoperatorio de cirugía cardiaca, excluyendo los pacientes con fibrilación auricular previa. Como punto final primario se analizó la presencia de FAPOP durante la estadía hospitalaria. Se evaluaron las variables de cada score en un modelo de regresión multivariado para determinar el impacto predictivo. Aquellas variables que se asociaron independientemente con FAPOP (P<0,05) fueron incluidas en el modelo final. La validez de los modelos se evaluó a través de sus dos componentes: la discriminación a través del área bajo la curva ROC (AUC-ROC) y la calibración mediante la prueba Hosmer-Lemeshow (HL). Se utilizó el índice de Youden para establecer el mejor punto de corte para el score. Durante el período de estudio 3113 pacientes se realizaron cirugía cardíaca: 45% cirugía de revascularización coronaria (CRM), 24% cirugía valvular, 15% combinada (CRM y cirugía valvular) y 14% otra cirugía cardìaca. 654 pacientes (21%) presentaron FAPOP. Las variables incluidas en el nuevo score fueron: edad, sexo femenino, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%. Para la predicción de FAPOP, el nuevo score presentó un AUC 0,78 (IC 95% 0,78-0,80). EL resto de lo scores presentaron menor capacidad de discriminación: CHAD2DS2-VASc AUC ROC = 0,76 (IC 95% 0,74-0,78), POAF 0,71 (IC 95% 0,69-0,73) y HATCH 0,70 (IC del 95%: 0,67-0,72). La prueba de HL aplicada a las cuatro puntuaciones presentó una p> 0,05, lo que representa una buena calibración.
A partir de las variables incluidas en los scores POAF, CHA2DS2-VASc, y HATCH se creó un nuevo sistema de riesgo para predecir FAPOP presentando mayor capacidad predictiva en nuestro medio.
Is the obesity paradox in cardiac surgery really a myth?: Effect of body mass index on early and late clinical outcomes
Estudios recientes sugieren que los pacientes con sobrepeso y obesos pueden tener un mejor pronóstico en cirugía cardíaca que los pacientes con índice de masa corporal normal (IMC). Nuestro objetivo fue investigar la paradoja de la obesidad y evaluar el efecto del IMC en los resultados clínicos después de una cirugía cardíaca.
Se realizó un estudio observacional retrospectivo sobre una base de datos de cirugía cardiovascular completada prospectivamente desde Enero del 2004 a Diciembre del 2017, incluyendo de forma consecutiva pacientes operados de cirugía cardíaca. Los pacientes se dividieron en 4 grupos definidos por IMC (peso dividido por el cuadrado de la altura [kilogramos dividido por metros al cuadrado]): bajo peso (BP:<o= 18,5 kg / m2); normopeso (NP:> 18,5 a <o = 25 kg / m2; sobrepeso (>25 -<o = 30 kg/m2); obeso (OB:>30 kg / m2). Se realizó un análisis multivariado para comparar los resultados clínicos tempranos y tardíos entre los diferentes grupos de IMC. La supervivencia global al año según categorías de IMC se determinó mediante el método de Kaplan-Meier y se comparó mediante la prueba de log rank.
Se incluyeron 5419 pacientes (72% hombres, edad media 65,8 +/- 12,1). Los grupos de IMC fueron significativamente diferentes con respecto a las variables prequirúrgicas, los pacientes con BP fueron estadísticamente más comórbidos y con una presentación clínica grave. La mortalidad por categorías fue del 7% en BP, 5,2% en NP, 3,2% en NP, 4,3% en el grupo OB, P = 0,016. La mortalidad según el IMC exhibió una relación inversa en forma de J. El bajo gasto cardíaco, el sangrado médico y quirúrgico y la estadía hospitalaria más prolongada fueron más frecuentes en el grupo BP (P<0,05), y la mediastinitis, la hiperglucemia y la ventilación mecánica prolongada en el grupo OB (P <0,05). La regresión univariable detectó los siguientes predictores significativos de mortalidad hospitalaria: mayor edad, mujeres, cirugía no electiva, cirugía coronaria no aislada, enfermedad periférica vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, eyección severa de la fracción ventricular izquierda, enfermedad renal crónica, anemia, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca e IMC (P <0.05): NP (odds ratio (OR), 1,49; IC 95%, 1,09 – 1,9, P = 0,01), en contraste, SP tenían un riesgo significativamente menor de muerte (OR 0,66 IC 95% 0,5-0,88, P = 0,005), sin significación estadística en las categorías BP y OB. Después de ajustar otros factores de riesgo en el análisis multivariado, el IMC como variable continua no fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria. El seguimiento de un año se completó en el 95% de los pacientes, durante este período 223 (4,12%) murieron. El análisis de la mortalidad a largo plazo no ajustada no mostró una diferencia significativa entre las categorías de IMC (P log rank = 0,16).
En nuestra población, los pacientes con SP tuvieron una mortalidad más baja y mejores resultados después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, cuando se tienen en cuenta otras variables preoperatorias, el IMC no tuvo un efecto independiente sobre la mortalidad hospitalaria y al año, cuestionando la existencia de una «paradoja de la obesidad». Su efecto sobre la mortalidad podría ser indirecto, mediado por otras comorbilidades.
La Dra Rosina Arbucci, también el ICBA presentó su trabajo
High –sensitivity cardiac troponin T in patients with acute atrial fibrilllation.
Estudio realizado en 406 pacientes con fibrilación aguda (FA) ingresada por guardia, para evaluar los factores asociados a la elevación de Troponina T ultrasensible (TNT US) y su implicancia pronóstica. Los resultados demostraron que en pacientes con FA aguda los niveles elevados de TNTN US no se asociaron con reversión o recurrencia de FA, sin embargo se observó asociación entre TNT US elevados y MACE al de año de seguimiento.
La Dra Liliana Nicolini del Hospital Español, en estudio conjunto con el Hospital Austral, Sanatorio Güemes y Hospital Gutiérrez presentaron.
Pulmonary hipertensión in Grown-up congenital heart disease, 2018 Nice classification. Impact on mortality. GUCH Registry data.
El objetivo de este trabajo fue clasificar a los pacientes GUCH con hipertensión pulmonar (HP) en sus distintos grupos y relacionarlo con la sobrevida en el seguimiento.
Fue un estudio observacional retrospectivo. Se incorporaron pacientes ingresados en la base de datos GUCH. Se analizaron datos globales. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de HP clasificándolos según las Guías HT de Niza 2018 en Hipertensión arterial pulmonar secundaria a cardiopatía congénita Grupo 1 (HAP1) y sus cuatro subgrupos (SG1: síndrome de Eisenmenger, SG2: cortocircuitos de izquierda a derecha, SG3: HAP coincidente con cardiopatía congénita, SG4: HAP en posoperatorio), Grupo 2 (HP2), Grupo 3 (HP3), Grupo 4 (HP4) y Grupo 5 (HP5). Análisis estadístico: Se utilizó SPSS 20, curva de Kaplan Meier contrastada por Log Rank.
Resultados: Total de pacientes (P) ingresados en la base de 2073, edad media de 31.8 ± 12.9 años, el 54.2% (1123 P) eran mujeres. Mortalidad global: 4.2% (88 P). Seguimiento 44.1 ± 37 meses.
Tenían HP: 5.1% (105 P); constituido por 3.8% (79 P) con HAP1 y 1.3% (26 P) del resto de los grupos. Al analizar los P con HP se observaron los siguientes parámetros: mujeres 67.6% (71 P), edad 41.3 ± 14.7 años, mortalidad en el seguimiento de 25.7% (27 P). Al dividirlos en grupos, se encontró que HAPG1 75.2% (79), HP2 9.5% (10), HP3 0%, HP4 1% (1) e HP5: 14.3 (15). Al subdividir los P con HAPG1 se registró la siguiente prevalencia: SG1 43% (34 P), SG2 27.8% (22 P), SG3 8.9% (7 P) y SG4 20.3% (16 P). La mortalidad por grupo fue: HAP1 22.8% (18 P), HP2 20% (2 P), HP3 0%, HP4 0% e HP5: 46.7% (7 P).
Las curvas de sobrevida de Kaplan Meier mostraron significancia estadística para HP Log Rank=0,000, con peor sobrevida en los grupos HP2, HAP1 y HP5. No se encontraron diferencias en la mortalidad entre los subgrupos del HAP1 Log Rank= 0.458.
Conclusiones: La HP afectó negativamente la sobrevida de los pacientes con CCA. En el análisis de mortalidad en el seguimiento tuvieron peor evolución los pacientes del HP5. Esto podría deberse a la nueva inclusión de los pacientes con ventrículo único en este grupo. El 75% de los pacientes con HP pertenecieron al HAP1 donde predominaron los pacientes con Eisenmenger, no encontraron diferencias de la mortalidad entre sus cuatro subgrupos.
