Estudio CASTLE-AF: Ablación por catéter comparada con la terapia convencional en pacientes con fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda

La coexistencia de fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardíaca (IC) es una pesadilla a la hora de manejar a nuestros pacientes. Todos sabemos que conlleva a mayor tasa de internaciones por insuficiencia cardiaca descompensada y FA. Dentro del arsenal terapéutico de la FA, la ablación por catéter ha demostrado ser un tratamiento eficiente de dicha arritmia; sin embargo poco sabemos del rol de esta técnica en pacientes con disfunción ventricular izquierda y FA. El estudio CASTLE AF se diseñó con el objetivo de comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca que recibieran como tratamiento ablación con catéter vs. Terapia farmacológica. Es el primer estudio presentado a la fecha con estas características y por ello, lo seleccionamos para que conozcan sus resultados.

CASTLE-AF fue un estudio con un diseño prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, realizado en 31 hospitales de 9 países de Estados Unidos, Europa y Australia. Para ser incluidos los pacientes debían tener FA paroxística o persistente sintomática, falla o intolerancia a 1 o más fármacos antiarrítmicos, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (Fey) ≤ 35%, insuficiencia cardiaca en clase funcional ≥ II a de la clasificación NYHA y cardiodesfibrilador implantable (CDI) con monitoreo remoto y con o sin terapia de resincronización cardiaca (TRC).

Se reclutaron 3.013 pacientes, de los cuales solo 397 ingresaron al estudio divididos en 2 ramas: 179 pacientes para la rama ablación y 184 pacientes para la rama tratamiento convencional. El punto final primario del estudio fue mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Se analizaron también puntos finales secundarios, como mortalidad total, hospitalización por IC, mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular, calidad de vida, tolerancia al ejercicio, choques del CDI, carga de FA e intervalos libres de FA.

El seguimiento promedio fue de 5 años. La edad media fue de 64 años, la mayoría de los pacientes se encontraba en Clase funcional II y presentaban FA persistente o crónica. El 70% tenía colocado CDI y el 30% CDI con TRC.

Se observó una reducción del riesgo relativo de 38% en el punto final primario (HR 0,62, IC 95% 0,43-0,87), compuesto por disminución de todas las causas de mortalidad (HR 0,53, IC 95% 0,32-0,86) e internaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,56, IC 95% 0,37-0,83) en los pacientes que recibieron como terapia la ablación de FA. Las curvas de Kaplan-Meier para todas las causas de mortalidad tardaron 3 años en separarse, mientras que las curvas para admisiones de IC se separaron a los 6 meses. Los pacientes que recibieron ablación por catéter de FA tuvieron menor mortalidad y menor hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardíaca en comparación con los que recibieron tratamiento farmacológico convencional. Similar a lo observado en estudios previos, la ablación resultó en una menor carga de FA (los pacientes tenían todos CDI, por lo que este hallazgo es bastante fuerte) y mayor aumento de la Fey de ventrículo izquierdo. Los análisis de subgrupos sugirieron que los pacientes con insuficiencia cardiaca de clase funcional IV no se beneficiaron de la ablación.

Como conclusión, el estudio CASTLE AF demostró que la ablación por catéter de la FA mejora los resultados para pacientes con disfunción ventricular Izquierda y fibrilación auricular (FA).

Se podría decir que los resultados de este estudio fueron predecibles dado el gran número de estudios anteriores en insuficiencia cardíaca que ya mostraban resultados similares, aunque ninguno evaluó como punto final primario mortalidad o empeoramiento de IC. Aquí se enfatiza como punto fuerte del estudio que la carga de FA fue rastreada con el dispositivo CDI y que la terapia logró disminuirla.

Los hallazgos arrojados por este trabajo son muy alentadores para la ablación con catéter de FA, ya que es el primer estudio con suficiente poder para mostrar reducción de la mortalidad con este tipo de tratamiento. Sin embargo, hay que ser muy cautos con la traducción clínica de los resultados y tener algunos puntos en cuenta:

Los pacientes incluidos en el estudio eran muy seleccionados (solo ingresó 1 de cada 10 pre-seleccionados, aproximadamente).

Los resultados son aplicables a pacientes relativamente jóvenes (edad promedio del estudio de 64 años), sintomáticos y en clase funcional II/ III. En cambio no aplican para pacientes con IC diastólica y en CF avanzadas.

Todos los pacientes tenían CDI y esto pudo haber influido en la disminución de la mortalidad total.

Y por último, y a tener en cuenta: la mortalidad a 5 años es mayor en la rama de tratamiento convencional que lo arrojado por otros estudios en pacientes con estas mismas características (esto podría explicar la diferencia marcada entre los dos grupos). Entonces, ¿a la ablación le fue mejor por el procedimiento en sí o porque se la comparó con una rama convencional a la que le fue mucho peor que lo esperado?

Todavía el estudio no se encuentra publicado a pesar de su presentación en el congreso europeo por lo que faltan más datos para realizar un análisis más profundo.

Por el Dr. Leandro Tomas, para SAC Joven