Estudio COMPASS: Rivaroxabán con o sin aspirina para prevención secundaria de eventos cardiovasculares

Los pacientes que han padecido un evento cardiovascular tienen una tasa de recurrencia de eventos de entre el 3 y el 6% anual, según los registros, con los tratamientos médicos hoy disponibles. La aspirina constituye el tratamiento antitrombótico de elección basado en los estudios que han demostrado con su utilización reducción de eventos. La hipótesis del beneficio de la anticoagulación ha estado siempre presente, basada en el hecho de que al momento de un accidente de placa aterosclerótico se produce la activación de plaquetas y de la cascada de la coagulación y que ambas contribuyen a la formación del coágulo sobre la placa accidentada. En esta línea el estudio WARIS 2 mostró la reducción de eventos cardiovasculares con la administración de warfarina pero a expensas de un aumento de los eventos hemorrágicos que generó una ausencia de beneficio neto con la indicación.

Con el advenimiento de los anticoagulantes directos, con demostrado beneficio frente a la warfarina en la reducción de ciertos eventos hemorrágicos, los autores del estudio COMPASS plantearon la hipótesis del beneficio de la administración de rivaroxabán en pacientes con eventos coronarios o vasculares, en dosis menores a las utilizadas en anticoagulación de fibrilación auricular (FA).

El diseño del estudio fue doble ciego, e incluyó pacientes con antecedente de eventos coronarios o vasculares que fueron asignados a 3 ramas: rivaroxabán 5 mg cada 12 hs, rivaroxabán 2,5 mg cada 12 hs + aspirina 100 mg y la rama control de aspirina 100 mg. Se incluyeron también pacientes post cirugía de revascularización coronaria dentro de los primeros 4 a 14 días del posoperatorio. Fueron criterios de exclusión la indicación de anticoagulación o doble terapia antiplaquetaria y el riesgo hemorrágico alto, entre otros.

Se randomizaron 27.395 pacientes con un punto final primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto y accidente cerebrovascular y un punto final de seguridad de sangrado mayor. La edad media de los pacientes fue 68,2 años, 38% eran diabéticos, 22% mujeres, con un 90,6% de los pacientes con historia de un evento coronario previo y el 27,3% de evento vascular.

El estudio fue suspendido prematuramente por beneficio de una de las ramas activas en los análisis interinos cuando habían ocurrido el 50% de los eventos pre-especificados. El compuesto primario ocurrió en el 4,1% del grupo rivaroxabán + aspirina vs. 4,9% en el grupo rivaroxabán solo y en el 5,4% de los pacientes que recibieron solamente aspirina (p<0,001 para rivaroxaban + aspirina vs. aspirina y sin diferencias significativas para rivaroxabán solo vs aspirina). Esta diferencia a favor del grupo rivaroxabán + aspirina se mantuvo tanto en el análisis de la mortalidad total (3,4% vs. 4,1% en aspirina, p=0,01), como en el accidente cerebrovascular aislado, (0,9% rivaroxabán + aspirina vs. 1,6% en aspirina, p<0,001), pero no se observaron diferencias significativas en la incidencia de infarto agudo de miocardio entre los grupos.

Como era de esperar, el punto final de seguridad ocurrió con mayor frecuencia en el grupo rivaroxabán + aspirina que en el control de aspirina (3,1% versus 1,9%, p<0,001), pero fue a expensas de sangrados que requirieron asistencia médica, sin diferencias en los sangrados fatales o en la incidencia de sangrado intracraneal. No hubo diferencias en la tasa de eventos adversos reportados en ninguna de las 3 ramas.

El análisis del beneficio neto que incluyó muerte, infarto, accidente cerebrovascular, sangrado fatal o sangrado en un órgano crítico, resultó a favor de la rama rivaroxabán + aspirina (4.7% versus 5.9% en aspirina; hazard ratio, 0.80; IC 95%, 0.70 0.91; P<0.001). La comparación de la rama rivaroxabán solo versus aspirina sola no tuvo diferencias en este punto combinado. En el análisis de subgrupos la combinación rivaroxabán + aspirina, mostró un beneficio consistente en todos los grupos preespecificados.

En conclusión, podemos decir que el estudio mostró el beneficio de la utilización de rivaroxabán combinado con aspirina para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. El rivaroxabán solo no demostró superioridad frente a la aspirina. Si bien la combinación de rivaroxabán + aspirina aumentó el riesgo de sangrado mayor, fue principalmente a expensas de sangrado no fatal. El beneficio se logró a expensas de un aumento de los sangrados mayores, pero con un beneficio neto y una reducción de la mortalidad y la mortalidad cardiovascular que refuerzan su impacto. La hipótesis del beneficio de la anticoagulación en el escenario de la prevención secundaria de eventos cardiovasculares ha encontrado una combinación que parece confirmarla. Aún faltan otros estudios que avalen estos resultados, pero la combinación rivaroxabán + aspirina podría ser considerada una opción real en el tratamiento de nuestros pacientes, probablemente individualizando su indicación en aquellos con menor riesgo hemorrágico.

Por el Dr. Juan Pablo Costabel, para SAC Joven