Estudio EMANATE: Apixabán vs Heparina/AVK en pacientes con fibrilación auricular no anticoagulados en plan de cardioversión

Como sabemos, la cardioversión en pacientes con fibrilación auricular (FA) conlleva riesgo de eventos embólicos cerebrales y sistémicos. Análisis post-hoc de los estudios RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF y ENGAGE-AF demostraron que los pacientes que fueron sometidos a cardioversión presentaron pocos eventos relacionados con el procedimiento. Sin embargo, la limitación de estos análisis fue el período prolongado de anticoagulación pre cardioversión.

Para evaluar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes directos (DOACS) en pacientes sin anticoagulación que requieren cardioversión inmediata se llevaron a cabo los estudios X-Vert (rivaroxabán) y ENSURE-AF (edoxabán) con resultados favorables. Bajo el mismo concepto surgió el EMANATE, un estudio multicéntrico, prospectivo, que comparó Apixabán versus Heparina/antagonistas de la Vitamina K (AVK) en este escenario. Otro objetivo del estudio fue evaluar el rol del ecocardiograma transesofágico (ETE).

Incluyeron 1.500 pacientes con FA no anticoagulados (menos de 48 h de anticoagulación oral o parenteral) e indicación de cardioversión y los randomizaron a recibir apixabán 5mg BID (o 2,5 mg BID si cumplían 2 de los siguientes requisitos: edad > 80 años, peso < 60kg o Creatinina > 1,5mg/dl) o tratamiento standard. Si la cardioversión era inmediata se administraba una dosis inicial de apixabán de 10mg (o 5mg para los pacientes con indicación de reducción de la dosis) 2 horas antes de la cardioversión.

Se excluyeron pacientes con estenosis mitral, prótesis valvulares, contraindicación para alguna de los fármacos o indicación de doble terapia antiagregante. Se realizó seguimiento a 30 días (98% de los pacientes) en busca de eventos embólicos o sangrados.

La edad media fue de 64 años, 33% eran mujeres y el CHA2DS2VASC promedio fue de 2,4 en ambos grupos.

En cuanto a los resultados, no hubo eventos embólicos en el grupo apixabán, mientras que 6 pacientes tratados con heparina/AVK sufrieron un accidente cerebrovascular (5 isquémicos y uno hemorrágico), diferencia que resultó estadísticamente significativa (p= 0.0164). En cuanto a la seguridad, en el grupo apixabán 3 pacientes presentaron sangrados mayores, valor que se duplicó en el segundo grupo, sin diferencias en los sangrados no mayores clínicamente relevantes (11 vs 13 pacientes). Se registraron 2 muertes en el grupo apixabán y una en el grupo de tratamiento standard.

De los 753 pacientes del grupo apixabán, 342 recibieron dosis de carga. En este subgrupo no hubo eventos embólicos, aunque sí se observó un sangrado mayor, 4 sangrados no mayores clínicamente relevantes y una muerte.

Otro de los objetivos del estudio fue evaluar el rol de las imágenes en pacientes sometidos a cardioversión. 840 pacientes fueron estudiados mediante ETE pre procedimiento, hallándose trombo auricular en 61 de ellos. Treinta pacientes continuaron tratados con apixabán y fueron reevaluados luego de 4 semanas encontrándose trombo en aproximadamente el 50% de los casos. De la misma manera, la mitad de los pacientes que continuaron tratados con heparina/AVK y fueron reevaluados con ETE tenían trombo en la aurícula izquierda. Todos estos pacientes fueron cardiovertidos y ninguno de ellos sufrió eventos durante el seguimiento.

De esta manera los autores demostraron la eficacia y seguridad del tratamiento con apixabán en pacientes con FA no anticoagulados sometidos a cardioversión, y cuestionaron la utilidad de las imágenes en este escenario abriendo las puertas a un nuevo debate.

Por la Dra. Marcia Cortés, para SAC Joven