Cleveland Clinic y la Historia del By Pass
Posted On 09 May 2020
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Discutí la idea con Mason Sones y sus colaboradores y decidimos que inicialmente intentaríamos injertar en pacientes con oclusión total de la arteria coronaria derecha en quienes el segmento distal estaba perfundido por colaterales provenientes de la arteria coronaria izquierda. Si por alguna razón el injerto ocluyera, el paciente no sufriría daños. La primera operación se realizó en mayo de 1967 en una mujer de 51 años. La arteria coronaria derecha fue reconstruida por la interposición de un segmento de vena safena. Pocos días después, Sones estaba ansioso por estudiarla de nuevo, la cineangiografía mostró una excelente reconstrucción de la arteria coronaria derecha
Así describe René G. Favaloro en su revisión sobre los 30 años del by pass aorto coronario publicado en JACC del año 1998 (1) la decisión de realizar el primer procedimiento.
Foto en libro de la Pampa a EEUU sobre el injerto venoso en coronaria derecha.
Rene G Favaloro llegó a Cleveland Clinic en febrero de 1962 con 39 años de edad. El equipo dirigido por William Proudfit en el Departamento de Cardiología Clínica, Mason Sones en el Laboratorio Cardiovascular y Donald B. Effler en el Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular venían trabajando en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria, Mason Sones y sus colaboradores en 1958 desarrollaron la angiografía coronaria selectiva, también habían podido demostrar el desarrollo de circulación colateral con la revascularización directa de Vineberg. Por otra parte Donald E Effler había reconstruido con parche una lesión en el tronco de coronaria izquierda en enero de 1962 y empezaba a realizar endarterectomias coronarias con resultados controvertidos (2).
William L. Proudfit, MD
F. Mason Sones Jr, MD
Donald B. Effler, MD
Favaloro en los pasillos de la Fundación Favaloro solía contar las horas que le dedicaba a la lectura de cine coronariografías en el archivo de Mason Sones luego de su jornada laboral. Allí ya diferenciaban patrones angiográficos de enfermedad y su relación con la función ventricular izquierda. Describen dos tipos, uno con lesiones segmentarias proximales y otro con obstrucciones difusas y acompañado muchas veces de circulación colateral. El primer grupo de pacientes es donde encontraban los mejores beneficios de la endarterectomía con parche, no obstante los resultados, sobre todo en el tratamiento de la descendente anterior y el tronco no eran óptimos.
Basados en la experiencia de usar injertos venosos en la enfermedad vascular periférica y en las arterias renales, diseñaron el abordaje con el reemplazo con un injerto de total de vena en las arterias coronarias.
Al poco tiempo observan las limitaciones del injerto total de vena y deciden modificar a la técnica actual, colocar la anastomosis proximal de los injertos en la pared anterolateral de la aorta. A fines de 1968 acumularon 171 pacientes y pudieron demostrar la durabilidad a un año de los injertos venosos (3). Estos procedimientos empezaron a ser combinados con cirugía de reemplazo valvular y aneurismectomía.
Basados en la extensa experiencia adquirida en la técnica de Vineberg en disecar mamarias, el puente mamario surgió como opción a partir de la experiencia de Green y col (4). F Loop, discípulo de Favaloro pública y estandariza la técnica con arteria mamaria y puentes venosos y demuestra excelentes resultados a largo plazo en 1971(5).
Ante esta evidencia, la cirugía de revascularización miocárdica no tardó en demostrar sus beneficios ante el escaso tratamiento médico que existía en aquella época.
El aporte de Favaloro, no termina en introducir el concepto de revascularizar a pacientes estables, su trabajo publicado en el American Journal of Cardiology en 1971 (6), sobre reperfusión con bypass aorto coronario en pacientes con infarto agudo de miocardio es uno de los primeros en plantear a la reperfusión coronaria como tratamiento del infarto agudo de miocardio con la herramienta terapeútica de ese momento, la cirugía.
El JACC en su 50 aniversario lo selecciona como uno de los artículos históricos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (7).
Es sumamente importante entender los escasos recursos terapéuticos para el tratamiento de enfermedad coronaria en aquel entonces, podríamos describir como contemplativo al tratamiento existente, no había evidencia sobre tratamiento antitrombótico, las terapias hipolipemiantes eran escasas, el control de la presión arterial no era un objetivo terapéutico y el tabaquismo no se había reconocido como un factor de riesgo a tratar.
El impacto de ofrecer una alternativa terapéutica a la enfermedad coronaria fue impresionante y abrió la puerta a estrategias más activas de intervención que concluyeron en los tratamientos que indicamos y hacemos de rutina en la actualidad.
No obstante, el principal mensaje de Favaloro no fue el éxito de revascularizar el miocardio o plantear reperfundir el infarto agudo de miocardio, fue según sus propias palabras. El ‘nosotros’ es más importante que el ‘yo’. En medicina los avances son siempre el resultado de una suma de logros acumulados a lo largo de los años.
- Favaloro RG. Critical Analysis of Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A 30-Year Journey . J Am Coll Cardiol 1998, Vol. 31, No. 4 Suppl B
- Favaloro RG. The Challenging Dream of Heart Surgery. From the Pampas to Cleveland. Boston: Little, Brown, 1994.
- Favaloro RG. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease. Operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1969;58: 178 – 85.
- Green GE, Stertzer SH, Reppert EH. Coronary arterial by pass grafts. Ann Thorac Surg 1968;5:443–50.
- Loop FD, Spampinato N, Siegel W, Effler DB. Internal mammary artery grafts without optical assistance, clinical and angiographic analysis of 175 consecutive cases. Circulation 1973;47/48 Suppl III:III-162–7.
- Favaloro RG, Effler DB, Cheanvechai CH, Quint RA, Sones FM Jr. Acute coronary insufficiency (impending myocardial infarction and myocardial infarction). Surgical treatment by the saphenous vein graft technique. Am J Cardiol 1971;28:598 – 607.
- Favaloro RG. Acute Coronary Insufficiency Impending Acute Myocardial Infarction and Acute Myocardial Infarction . J Am Coll Cardiol Vol. 33, No. 6, 1999.
Dr. Pablo Stutzbach
