Mackenzie, Lewis y la fibrilación auricular

Que el pulso irregular presagiaba pobre evolución fue algo que ya los antiguos chinos sabían. El diagnóstico y pronóstico de las enfermedades reposaba según ellos en el estudio del pulso: su fuerza o debilidad, regularidad o no, características especiales (fino como un cabello, profundo como un pozo, suave como una pluma). En total, más de 50 pulsos y 200 variaciones. Y, más cerca en el tiempo, discurrieron sobre el significado de la irregularidad algunos de los más preclaros padres de la Medicina; Harvey (que de hecho describió movimientos fibrilares en las aurículas de perros), Corvisart y Laennec entre ellos. Palpitaciones rebeldes, delirium cordis, pulsus irregularis perpetuus, fueron algunas de las denominaciones usuales de una afección cuyo origen no se llegaba a comprender. Debemos trasladarnos a la Gran Bretaña, y a fines del siglo XIX y principios del XX para encontrar a los verdaderos descubridores de la fibrilación auricular.

James Mackenzie nació en Escocia en 1853 y obtuvo su título de médico en la Universidad de Edimburgo en 1878. Se estableció en la ciudad de Burnley, Lancashire, Inglaterra, en 1879, y allí ejerció la clínica y luego la cardiología durante casi 30 años. La muerte de una paciente puérpera, con insuficiencia cardíaca y un trastorno del ritmo, llevó a Mackenzie a preguntarse si esa muerte hubiera ocurrido de haber tenido él un conocimiento más acabado de las afecciones del corazón. Y desde 1883 consagró su vida al estudio de los signos y síntomas de la enfermedad cardiovascular y encontró en el quimógrafo creado por Ludwig y luego en un polígrafo un aliado fiel para estudiar en detalle el pulso arterial y el venoso. Creyó fervientemente que el análisis cuidadoso de ambos y de la asociación de sus características con el cuadro clínico acompañante le daría un acceso privilegiado no solo al diagnóstico, sino al verdadero conocimiento de las causas y los efectos, que es la capacidad de predecir lo que inexorablemente ha de ocurrir. Fue él quien discernió las ondas a, c y v del pulso venoso, adjudicando su origen a la contracción auricular, el impulso carotídeo y el llenado de la aurícula derecha.

Si el pulso era una llave privilegiada de la predicción, cómo no iba a interesarle su irregularidad. (Recordemos la anécdota de Marey, que en la corte de Napoleón III exhibió su esfigmógrafo portátil y diagnosticó pulso irregular en un cortesano, que murió súbitamente a los pocos días). Mackenzie tenía una paciente portadora de estenosis mitral, en la que desde 1880 registros sucesivos de los pulsos arterial y venoso habían demostrado ritmo regular y la presencia constante de la onda a. En 1897 la paciente comenzó a presentar pulso irregular y la onda a desapareció del yugulograma. En 1902, en su primer libro, El estudio del pulso, Mackenzie refirió este caso y lo atribuyó a la parálisis de la aurícula. De hecho, la necropsia de la paciente había revelado una aurícula dilatada, de paredes adelgazadas, lo que parecía corroborar su teoría. Pero hallazgos sucesivos en otros casos de recuperación del pulso regular y la reaparición de la onda a, así como necropsias de otros pacientes con el mismo cuadro pero con aurículas hipertróficas lo llevaron a cuestionar su interpretación. Cuando Keith y Flack descubrieron el nodo sinusal, Mackenzie se inclinó a pensar que en los cuadros que estaba estudiando el marcapasos cardíaco se había desplazado al nodo aurículo ventricular, esto es, que el pulso irregular se debía a un ritmo nodal. (Como siempre sucede, ya alguien estaba mejor orientado. En 1899 Samuel Cushny había notado que los registros del pulso arterial de una mujer con pulso irregular, delirium cordis, eran similares a los de perros en los que él había inducido con corriente eléctrica contracción fibrilar de las aurículas).

En 1907 Mackenzie dejó Burnley y se estableció en Londres. De ese año data la publicación del gráfico en que ilustró el pulso venoso típico de una fibrilación auricular y que reproducimos abajo. En 1908 publicó la primera edición de un libro que le daría un lugar de privilegio en la consideración de sus colegas, Enfermedades del corazón. Ese mismo año conoció a quien sería su alumno y colaborador dilecto, Thomas Lewis. Lewis había nacido en Gales en 1881, hijo de un ingeniero de minas, y fue un estudiante aventajado de medicina y un investigador precoz. Para la época del encuentro, trabajaba en el laboratorio de fisiología de Starling, y al igual que Cushny había reproducido en perros, induciendo fibrilación auricular, registros similares a los de Mackenzie en humanos. Una nueva forma de acercarse a los secretos del ritmo cardíaco acababa de aparecer: Einthoven había desarrollado el galvanómetro de cuerda, el precursor del electrocardiógrafo, y en 1906 había publicado el primer registro de una fibrilación auricular con el nuevo método (llamó al caso pulsus inequalis et irregularis), pero sin darle trascendencia especial. Mackenzie envió a Lewis a Utrecht a que se entrevistara con Einthoven y aprendiera los secretos de la técnica naciente. Y así, entre 1909 y 1923 Lewis desarrolló un estudio electrocardiográfico obsesivamente meticuloso de los trastornos del ritmo y específicamente de la fibrilación auricular.

En 1909 obtuvo en un paciente con la irregularidad del pulso descripta por Mackenzie, con ausencia de onda a en el pulso venoso, el primer electrocardiograma en el que se correlacionaba el hallazgo del examen físico con la presencia de mínimas oscilaciones irregulares, las ondas f de la fibrilación auricular. Estos registros eran además similares a los que se obtenían de perros en los que se inducía fibrilación auricular. Escuchemos a Lewis: “Electrocardiogramas tomados de pacientes que exhiben la irregularidad [pulsus irregularis perpetuus] muestran un número de ondas irregulares, aparte de la curva ventricular. . . No se encuentran en ningún otro desorden de la acción del corazón. Desaparecen cuando, en caso de un paroxismo, la irregularidad se desvanece, y por lo tanto son una acción temporal y desordenada de alguna parte de la pared del corazón. La fibrilación de la aurícula produce curvas que son idénticas en todos los aspectos. . . Además, pueden ser demostradas ondas en los electrocardiogramas experimentales que corresponden a los movimientos fibrilares en la aurícula. . . Los hechos apuntan claramente a la conclusión que la irregularidad en cuestión es el resultado de la fibrilación auricular».

En 1909 Mackenzie y Lewis fundaron una revista, Heart, de la que ambos fueron inicialmente editores. En 1910 en dicha revista Lewis publicó un artículo de 66 páginas en el que expuso toda su investigación sobre la fibrilación auricular, y en 1911 (¡con solo 30 años!) publicó un libro, El mecanismo del latido cardíaco, de 295 páginas, 214 ilustraciones y más de 300 referencias. Uno de los primeros registros es el que presentamos al final de la nota, tomado por Lewis y en el que señala la presencia de las ondas f. El electrocardiograma alcanzaba la cima de la consideración médica. Hasta tal punto fue importante el trabajo de Lewis ese y los años siguientes, que cuando Einthoven recibió el Nobel en 1924, dijo que no hubiera estado allí de no ser por Lewis.

¿Qué sucedió con cada uno de nuestros héroes desde 1911 en adelante? Mackenzie obtuvo fama creciente por su labor médica incansable, y su estudio de las alteraciones del ritmo, embarazo y enfermedad cardíaca, la angina de pecho, entre otras afecciones. Fue el padre de la idea la clasificación funcional de la enfermedad cardíaca: “El corazón es lo que el corazón puede hacer”. Quizás como todos nosotros cuando llegamos a determinada edad, se negó a aceptar los vientos del cambio y permaneció fiel a la semiología clásica, al examen detallado del paciente sin ayuda de ningún tipo de de artefacto: “El dedo índice sensible del médico experimentado puede proporcionarle información mucho más valiosa que todos los métodos instrumentales en el mundo. Cuando veo al cardiólogo moderno haciendo que su asistente tome una radiografía del corazón y un electrocardiograma, e Incluso una toma de la presión arterial, y luego viéndolo sentado para estudiar estos informes, estoy realmente sorprendido. Nunca me habría podido dar cuenta de que la práctica de la medicina podría haberse tornado tan inútil e ineficaz”. Durante la Primera Guerra Mundial formó con Lewis, Osler y otros notables un grupo de estudio del “corazón del soldado”, cuadro vinculado con el efecto del estrés sobre el corazón. En 1915 recibió el título de sir.

Ya desde 1907 venía padeciendo angina de pecho, y en 1908 tuvo un cuadro compatible con infarto agudo de miocardio. La suya fue la evolución de una cardiopatía isquémica crónica. Su deseo de saber no se detuvo ni ante su propia muerte. Antes de morir en 1925 pidió a su amigo James Parkinson que practicara su necropsia. La misma evidenció coronariopatía extensa, con la huella de al menos dos infartos.

En cuanto a Lewis, su carrera fue el reflejo de una curiosidad similar a la de Mackenzie. Tuvo tiempo para enamorarse y divorciarse de la cardiología cuando sintió que no había ya secretos en ella, y encontrar un nuevo amor en el estudio de la respuesta cutánea ante la injuria. Formuló la hipótesis de la triple respuesta que lleva su nombre: una línea roja inicial (dilatación capilar), seguida por un reflejo axónico con eritema (dilatación arteriolar) y una roncha lineal (trasudación de líquido) que atribuyó a la liberación tisular de un compuesto similar a la histamina, la sustancia H. Dedicó años a descifrar los misterios del dolor referido, y le alcanzó la vida también para ser un fotógrafo contumaz de pájaros de todo tipo y condición, para escribir enorme cantidad de textos, para ser simultáneamente el editor de 2 revistas científicas durante más de 30 años (esta ocupación le valió enemistarse con Mackenzie cuando en 1921, ya como editor único de Heart se negó a publicarle un artículo sobre la acción de la digoxina sobre el vago), ¡ y hasta para filmar en 1928 una película sobre William Harvey! Tuvo también tiempo para equivocarse al afirmar que nunca la estenosis mitral podría ser resuelta quirúrgicamente, y tiempo también para dudar de todo: “El diagnóstico es un sistema de adivinación más o menos precisa en el que el punto final alcanzado es un nombre. Estos nombres aplicados a la enfermedad llegan a asumir la importancia de entidades específicas, mientras que en su mayor parte no son más que concepciones inseguras y, por lo tanto, temporales”.

Como Mackenzie, fue víctima de la enfermedad coronaria. Fumador de hasta 60 cigarrillos diarios, había señalado ya en 1933 el riesgo que el tabaquismo importa para los vasos sanguíneos. Sucumbió a su tercer infarto de miocardio, en 1945, y, como Mackenzie, sigue siendo un gigante.

Dr. Jorge Thierer

Fuentes consultadas

Silverman M. From Rebellious Palpitations to the Discovery of Auricular Fibrillation: Contributions of Mackenzie, Lewis and Einthoven. Am J Cardiol 1994; 73: 384-389

Hollman A. Thomas Lewis: Pioneer Cardiologist and Clinical Scientist. Springer 1997

Pearce JMS . Sir Thomas Lewis MD, FRS. (1881–1945). Journal of Neurology 2006, 253: 1246–1247

Cygankiewicz I. Sir Thomas Lewis (1881–1945) Cardiology Journal 2007; 14: 605–606