Imagen SAC #19

El video muestra una vista apical de 4 cámaras durante la infusión de solución salina agitada. En la misma se puede observar el ingreso de microburbujas a las cavidades derechas con abundante pasaje a cavidades izquierdas en el segundo latido luego de la opacificación completa de las primeras. A pesar de que por los antecedentes de la paciente sería probable encontrar un shunt intrapulmonar, el pasaje temprano (antes del tercer latido) indica la posible presencia de un shunt intracardíaco. Sumado a esto la presencia de un aneurisma del tabique interauricular y el origen de las burbujas en la aurícula izquierda hacen sospechar la presencia de un foramen oval permeable. Se solicitó ecocardiograma transesofágico para confirmar la sospecha diagnóstica.

El ecocardiograma transesofágico confirma la presencia de un gran aneurisma del tabique interauricular.

El ecocardiograma transesofágico con solución salina agitada y maniobra de valsalva evidencia el abundante pasaje espontaneo de burbujas de derecha a izquierda por el foramen oval permeable.

El análisis posterior, cuadro a cuadro, del doppler color evidencia pasaje espontaneo de flujo color de aurícula derecha a aurícula izquierda.

Comentario: La ecocardiografía de contraste con agentes no transpulmonares, inútil para el estudio morfológico y funcional de las cavidades izquierdas, representa un método de gran utilidad para el diagnóstico de shunts derecha a izquierda. Si el contraste aparece del lado izquierdo es porque existe un shunt.

El agente más comúnmente utilizado es la solución salina agitada que puede ser combinada con sangre del paciente para mejorar el rédito diagnóstico. Puede utilizarse tanto en estudios transtorácicos, como transesofágicos o transcraneanos. Su infusión puede realizarse desde una vena antecubital o femoral. Si bien esta última mejoraría el rédito diagnóstico por la orientación de la vena cava inferior hacia la ventana oval, su punción es más compleja y se asocia a mayores complicaciones locales por lo que es poco utilizada. Es conveniente combinar la inyección, que debe ser rápida, con maniobras provocativas como la de valsalva o la tos que aumentan el rédito diagnóstico. Si el paciente estuviese sedado se puede realizar compresión abdominal aunque no es tan sensible como la maniobra de valsalva.

Una vez que se objetiva el pasaje de burbujas, confirmándose la sospecha de shunt, debe evaluarse si el mismo es precoz o tardío (antes o después del 3er latido post opacificación completa de cavidades derechas). Un pasaje temprano nos habla de un shunt intracardíaco mientras que un pasaje tardío hace más probable el shunt intrapulmonar. Si bien este punto de corte nos orienta sobre el origen del cortocircuito, se debe tener en cuenta que no es del todo específico y en oportunidades shunts intrapulmonares grandes y proximales pueden presentar pasaje precoz de burbujas, al igual que shunts intracardiacos pequeños pueden presentar pasaje aparentemente tardío. La mayoría de las veces se requerirá de métodos más complejos para confirmar la presencia y localización del shunt.

Por último no debe olvidarse que esta maniobra no es 100% sensible por lo que si la sospecha diagnóstica es alta no debe descartarse la presencia de shunt frente a un estudio negativo.