Imagen SAC #41

Comentario:
La enfermedad carotídea aterosclerótica es un importante problema de salud por sus consecuencias en la enfermedad cerebrovascular isquémica, la cuál es la principal causa de mortalidad cardiovascular y la primera de discapacidad en los países desarrollados.

Su diagnóstico se basa en la imagen, siendo fundamental cuantificar el grado de estenosis. Entre los 35-65 años las obstrucciones menores al 50% llegan al 30% de los pacientes, mientras que aquellos con estenosis mayores al 50% llegan al 5% de los casos.

Sin embargo, también es necesario hacer una valoración cualitativa de las características de la placa, debido a su repercusión pronóstica.
La morfología de superficie es uno de los factores que condicionan el riesgo embólico de la misma y su vulnerabilidad, clasificándose en superficie regular, irregular y ulcerada.

La presencia de ulceraciones es una característica de vulnerabilidad y esta relacionada a eventos embólicos. Por ecografía se considera ulceración cuando hay evidencia de una cavidad en su superficie intimal de 2mm profundidad y 2mm diámetro con un cuello, una base bien definida y flujo arremolinado.

Las placas ulceradas se asocian placas con superficie irregular, alto componente lipídico y menor componente fibrótico. La curación de la placa es posible cuando se desarrolla una nueva capa fibrosa que envuelve la cavidad ulcerada.

Técnicas diagnósticas de las placas carotídeas:

Ecografía: es la técnica de imagen inicial, tiene un papel controvertido con una sensibilidad baja del 24-83% y especificidad del 83-91% . Sus limitaciones son la sombra acústica ocasionada por las placas cálcicas que pueden ocultar ulceraciones, así como falsos positivos por la presencia de artefacto en espejo.
RNM: con tasas de sensibilidad de un 80% y especificidad de un 82.3 % es una técnica adecuada para el diagnóstico de úlceras.. Las técnicas de alta resolución con cortes axiales y supresión grasa, así como contraste paramagnético con menor tiempo de adquisición, permite diferenciar la morfología y características de placa evidenciando complicaciones como la hemorragia y la ulcera de placa. Desventajas: marcapasos, clips, etc…
Angio TAC: gracias a su resolución espacial y a las técnicas postproceso es superior a la ecografía, con una sensibilidad de un 93% y una especificidad de un 98%. Logra diferenciar el calcio de placas ulceradas evidenciando imágenes sugestivas de ¨nichos¨.

En conclusión la úlcera carotídea es parte de un complejo proceso de accidente de placa, y mas allá de la posibilidad de generar estenosis hemodinámicamente significativa, se asocia a riesgo embólico intrínseco. La ecografía con doppler como método diagnóstico inicial hace sospechar con imágenes tipicas en sacabocado con flujo lento arremolinado en su interior evidenciado por doppler. Para confirmar y tener mejor resolución la angio TAC y la RMN juegan un papel importante, mas aún si la ulcera genera estenosis hemodinámicamente significativa y se planea una intervención.