ACC 2017: Últimas noticias del Congreso

Por Alejandra Folgarait

El Congreso del American College of Cardiology (ACC) es uno de los eventos más esperados en la agenda cardiológica. Y este año cumplió con creces la expectativa de los miles de asistentes. A lo largo de tres días, se presentaron en Washington los resultados de 23 ensayos clínicos y 2.600 posters.

Cardiólogos de la SAC también participaron en mesas redondas, conferencias y debates. En particular, Eduardo Mele, ex Presidente de la SAC, fue invitado a formar parte de una sesión conjunta con el Capítulo de la Korean Society of Cardiology y el ACC, en la que disertaron sobre hipertensión pulmonar resistente Laura Brandani y Daniel Piskorz. Por su parte, Daniel Piñeiro, presidente de la Asamblea de Gobernadores Internacionales del American College y ex presidente de la SAC, participó en la Maseri Florio International Lecture y en la moderación de posters. En cuanto a Álvaro Sosa Liprandi, vicepresidente de la Sociedad Interamericana de Cardiología y también ex presidente de la SAC, presentó la experiencia latinoamericana con la polipíldora.

Sin duda, una de las vedettes del encuentro norteamericano fueron los fármacos inhibidores de la enzima PCSK9. Por primera vez, los cardiólogos pudieron conocer los resultados completos del estudio FOURIER, que mostró que el evocolumab reduce drásticamente el LDL y los eventos en pacientes con alto riesgo cardiovascular que ya toman estatinas. El ensayo, realizado en 27.000 pacientes, seguramente dará un espaldarazo al uso de esta nueva clase de fármacos, aunque algunos expertos critican su alto costo.

El ensayo multicéntrico FOURIER, realizado en 43 países y publicado en The New England Journal of Medicine, mostró que las inyecciones del anticuerpo monoclonal evocolumab (en dosis de 140 mg cada 15 días o 420mg una vez por mes) reducen un 15% el riesgo de un combinado de infarto de miocardio, ACV, muerte cardiovascular, revascularización coronaria y hospitalización por angina inestable a los 22 meses. La reducción fue incluso mayor (20%) en un end-point secundario constituido por infarto de miocardio, ACV y muerte cardiovascular.

El tratamiento de evocolumab junto con estatinas disminuyó el colesterol LDL a un promedio de 30 mg/dl, una cifra que sólo se encuentra en bebés. Este resultado, junto con el de los estudios SPIRE con bococizumab -un biofármaco que también redujo el LDL y los eventos en pacientes de alto riesgo pero que se decidió no comercializar finalmente-, terminaron de convencer a la mayoría de los cardiólogos presentes en Washington de que cuanto más bajo el LDL, mejor.

En cuanto a los efectos adversos, no hubo mayores diferencias entre el evocolumab y el grupo control. Todas las miradas estuvieron puestas en las reacciones de inmunogenicidad, pero el estudio FOURIER mostró que sólo el 0,3% de los pacientes que recibieron evocolumab desarrollaron anticuerpos.

Por su parte, el estudio EBBINGHAUS mostró que el evocolumab utilizado junto con estatinas no es inferior al placebo en relación a los efectos adversos cognitivos. El evocolumab no produce pérdida de memoria ni de atención, según los autores del estudio. De esta manera, se desmitificaría la creencia de que los agentes que disminuyen el colesterol provocan problemas cognitivos.

Si bien algunos cardiólogos señalaron que el corto tiempo de tratamiento no permite predecir si aparecerán efectos adversos a largo plazo, los estudios presentados en el ACC dan un fuerte espaldarazo al evocolumab (del laboratorio Amgen). En cuanto al fármaco iPCSK9 competidor (alirocumab), todavía no se conocen los resultados clínicos finales, pero una comunicación publicada también en NEJM revela que el 5% de los pacientes desarrollaron anticuerpos.

En cuanto al estudio ORION 1 de fase II con inclisirán –un ARN que interfiere en la síntesis de PCSK9-, dos dosis consiguieron a los 9 meses una reducción del 50% en el LDL de los pacientes con hipercolesterolemia. Este biofármaco podría convertirse en una alternativa interesante para los iPCSK9 en el futuro, deslizaron en el Congreso.

TAVI y stents

El ACC estuvo marcado este año por los nuevos fármacos anticolesterol y, también, por los resultados de estudios con stents y válvulas.

El reemplazo de válvula aórtica por procedimientos mínimamente invasivos recibió un gran aliento durante el primer día del ACC. El estudio SURTAVI, con 2.500 pacientes con estenosis aórtica y riesgo intermedio de cirugía, mostró que el TAVI con válvulas transcatéter no es inferior al reemplazo quirúrgico de la válvula y produce similar mortalidad y ACV a dos años.

Hasta ahora, el TAVI estaba indicado para pacientes con alto riesgo o inoperables en forma tradicional. Pero el nuevo estudio indica que el reemplazo mínimamente invasivo tiene los mismos resultados que la cirugía en pacientes con riesgo intermedio.

Es cierto que el TAVI resulta en más regurgitación aórtica y requiere más implante de marcapasos definitivo que el procedimiento quirúrgico tradicional, pero la mayoría de los expertos creen que tendrá gran aceptación entre los pacientes y médicos, ya que el TAVI mostró menos incidencia de ACV, menos insuficiencia renal y menos fibrilación auricular a 30 días del procedimiento. Además, el TAVI implica menos internación que la cirugía (6 vs 9 días).

“El SURTAVI mostró resultados similares a dos estudios previos hechos con otra válvula (PARTNER 2 y NOTION) y, además, coincide con la mayoría de los registros internacionales y nacionales, y también con series de hospitales grandes con alto volumen como puede ser el nuestro”, señala Oscar Mendiz, Director del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro, quien presentó en el Congreso de Washington las indicaciones expandidas de TAVI.

Muchos especialistas se sorprendieron de que las guías del ACC y el AHA para el tratamiento de las enfermedades valvulares se hubieran actualizado apenas unos días antes del Congreso.

“En las guías se subió la recomendación de TAVI para los pacientes que tienen estenosis aórtica severa sintomática y contraindicación para cirugía: pasó de Clase IB a IA (máxima recomendación)”, informó Mendiz. “También se subió la recomendación para los que tienen alto riesgo pero que podrían operarse a Clase I Nivel de evidencia A, quedando allí igual que la cirugía y dejando la indicación de uno u otro tratamiento al grupo médico tratante”. Sin embargo, subraya el cardiólogo argentino, “para los pacientes de riesgo intermedio, las guías mantuvieron la Clase IIa, y no citan estudios randomizados cuando ya hay al menos dos y, si se esperaban unos días, estaban los resultados del SURTAVI”. Muchos hemodinamistas sugirieron al término del ACC que quizás se requiera una nueva actualización de las guías.

“Las guías hoy señalan que TAVI es clase IIa para pacientes con riesgo intermedio, pero con los nuevos datos podrían obtener una indicación clase I”, subrayó Michael Reardon, del Centro DeBakey, en Houston, y autor principal del SURTAVI.

Mendiz advirtió que “la durabilidad debe aún ser estudiada, aunque ya ha sido probada a 5 años, por lo que no es una cuestión para los octogenarios, donde la expectativa de vida promedio es esa”. Para el especialista en cirugía mínimamente invasiva, las guías deberían tomar más en cuenta la edad de los pacientes. “Los nonagenarios también se pueden beneficiar con el TAVI. Sin embargo, en pacientes de bajo o intermedio riesgo menores a 80 años, la cirugía debe ser la elección hasta que la durabilidad a largo plazo del TAVI esté probada (siempre y cuando el procedimiento tenga baja mortalidad en el grupo tratante)”, explicó Mendiz.

También habrá que atender a los resultados de un pequeño estudio francés con resonancia magnética y tests neurocognitivos que mostró la existencia de microsangrados cerebrales y deterioro cognitivo en pacientes que recibieron TAVI. “Todos somos conscientes de los ACV isquémicos silentes después de los procedimientos endovasculares, pero nuestro estudio apuntó al riesgo opuesto –microhemorragias-, del que no éramos conscientes antes”, dijo Eric Van Belle, cardiólogo del Hospital Regional de Lille y líder del estudio. Antes del procedimiento, las imágenes mostraban al menos una microhemorragia en el 26% de los pacientes. Tres días después del TAVI, el 40% de los pacientes las presentaba y el 23% tenía nuevas microhemorragias.

En cuanto a los stents biodegradables, también se encendieron señales de alerta durante el Congreso ACC. El estudio ABSORB-3 mostró que, a dos años, el stent reabsorbible generó más eventos cardiovasculares que el stent metálico con droga de la misma compañía. Precisamente, la FDA emitió la semana pasada un comunicado donde advierte sobre el aumento de eventos adversos (trombosis) con el stent reabsorbible y se recomienda no utilizarlo en arterias de diámetro pequeño.

Repercusión mundial

Entre las muchas novedades del ACC 2017 se destacaron los resultados superiores del nuevo anticoagulante de acción directa rivaroxabán respecto la aspirina en tromboembolismo venoso. Bajas dosis de rivaroxabán (10 mg) o dosis terapéuticas (20mg) disminuyen la recurrencia del tromboembolismo sin aumentar el riesgo de sangrado mayor, señalaron los autores del estudio.

El uso de rivaroxabán en pacientes con síndrome coronario agudo tampoco aumenta el riesgo de sangrado si se usa con un inhibidor P2Y12 (clopidogrel or ticagrelor), comparado con aspirina, según los resultados de un estudio presentado el domingo 19 de marzo.

La creciente utilización de redes sociales para informar a los pacientes fue motivo de intenso debate durante el encuentro en el Centro de convenciones de la capital de Estados Unidos. Cada vez más cardiólogos usan Twitter, se dijo en Washington, y el ACC 2017 fue uno de los eventos cardiológicos más tuiteados en la historia, al punto de que el hashtag #ACC17 fue trending topic mundial el viernes en que comenzó el Congreso. “Yo uso todos los días Twitter para escanear la literatura médica; también es una excelente vía para generar nuevas ideas”, aseguró John Erwin III durante una mesa redonda.

También llamaron la atención los resultados de un estudio randomizado que mostró la efectividad para bajar la presión sistólica de un asesoramiento virtual (e-conunseling) dirigido a modificar estilos de vida.

Tal vez el estudio más original del Congreso fue el que realizaron cardiólogos y antropólogos en una población aborigen de Bolivia. Según los autores del estudio publicado en The Lancet, los Tsimane tienen la menor prevalencia de aterosclerosis coronaria del mundo.

Las tribus Tsimane que habitan la Amazonia boliviana sólo pasan inactivos el 10% de su tiempo diurno. Dedicados a la caza, la pesca y la agricultura de subsistencia, los hombres transcurren en promedio más de 6 horas físicamente activos, mientras que las mujeres se mueven durante 4 a 6 horas diarias. La dieta Tsimane, con muy pocas grasas (14%), se basa fundamentalmente en carbohidratos no procesados (72%), e incluye arroz, mandioca, maíz, frutas y nueces. Y aunque los Tsimane experimentan muchas infecciones y tienen altos niveles de marcadores de inflamación en sangre, sus arterias muestran muy pocas placas, al punto de que las tomografías computadas de un Tsimane de 80 años se asemejan a la de un norteamericano de 50 o menos años.

“Aunque es difícil de lograr en el mundo industrializado, podemos adoptar algunos aspectos del estilo de vida de los Tsimane para detener una condición que creemos que nos afectará a casi todos nosotros”, concluyó el cardiólogo Gregory S. Thomas, del Long Beach Memorial Medical Centre, en Estados Unidos.

En el mismo sentido, distintos estudios confirmaron los beneficios del ejercicio físico y, en especial, de la caminata enérgica. Además, el ejercicio moderado a intenso no aumenta el riesgo de los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica, según probó un estudio que tuvo gran repercusión en el Congreso.

Como broche de oro del encuentro, asumió una cardióloga como nuevo presidente del American College of Cardiology. Mary Norine Walsh, que estuvo el año pasado en el Congreso Argentino de Cardiología para hablar de insuficiencia cardíaca, celebró su nombramiento con las presidentes mujeres de las sociedades cardiológicas de Canadá y Gran Bretaña, y los más de 15.000 cardiólogos de todo el mundo presentes en Washington. “La atención basada en equipos ha sido mi pasión y el ACC continuará enfocándose en el trabajo en equipo en los años que vienen”, anticipó Walsh.