Acerca de Laënnec, el estetoscopio y nosotros

Dr. Jorge Thierer, editor de la página web

Cuenta la historia que era Francia, y era 1816. René Théophile Hyacinthe Laënnec debía revisar a una paciente (la esposa de un amigo, dicen algunas fuentes); al llegar el momento de escuchar los ruidos cardíacos a la manera usual, apoyando su oído en el pecho, notó la visible incomodidad de la mujer (algunos agregan que era entrada en carnes, lo cual sumaba dificultad a la auscultación). Para salvar la situación enrolló su cuaderno de notas, puso uno de los extremos del tubo en el precordio del la mujer y acercó su oído al otro. Había nacido, frente a la auscultación inmediata usual, la forma mediata de auscultar (esto es, con un objeto interpuesto entre el médico y el paciente). En 1819 el mismo Laënnec acuñó el término estetoscopio, de stethos (pecho) y scopein (observar). Es curioso que la palabra se refiera a observar, cuando el instrumento nos sirve para escuchar. Laënnec, probablemente, pensó en ver, en sentido figurado, las lesiones y enfermedades ocultas en el tórax. Con el tiempo fue evidente que el estetoscopio sirve además para escuchar la presencia de ruidos en el abdomen (o su ausencia), y es esencial en la toma de la presión arterial, y permite además detectar la presencia de soplos en otras arterias.

El inventor del estetoscopio fue un médico brillante, uno de los mejores de su tiempo. Nacido en 1781, destacó desde temprano en los estudios de medicina. Entre sus profesores se contaron gigantes como Dupuytren (que creó la cirugía para el cáncer cervical y describió la enfermedad que lleva su nombre, la fibrosis palmar que causa la retracción de uno o varios dedos) y Corvisart (que perfeccionó el método de la percusión torácica y llegaría a ser el médico personal de Napoleón). A tono con sus maestros, Laënnec describió numerosos cuadros pulmonares (entre ellos bronquiectasias, neumonía, enfisema, edema e infarto), pero fue en el campo de la tuberculosis donde realizó los mayores hallazgos. Refirió minuciosamente la auscultación característica de cada uno (soplos, estertores, frotes) y su correlación con la anatomía patológica. Postuló, enfrentándose a Virchow, que los tubérculos y las lesiones cavitadas, llenas de exudado caseoso, eran dos etapas de la misma enfermedad. En 1819 publicó «De l’auscultation médiate ou traité de diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration». Allí describió al primitivo estetoscopio como un tubo de madera ahuecado, de 30 cm de largo y 4 de diámetro. A él debemos, además, la palabra cirrosis (de kirros, amarillo), que propuso para denominar el hígado granular y amarillento de un paciente muerto de enfisema.

Como bien señala el cardiólogo holandés A J Dunning en su maravilloso libro Hermano Asno, la invención del estetoscopio implicó un salto cualitativo enorme: el médico pasó de escuchar la queja del paciente a escuchar la voz de la enfermedad oculta en su cuerpo. Así, por ejemplo, en el caso de una neumonía, el estetoscopio permitió escucharla; décadas después, los rayos X permitirían verla.

La polémica a la que se refiere Alejandra Folgarait en la excelente nota de actualidad que presentamos, me lleva a formular algunas reflexiones, que por supuesto pueden ser compartidas y refutadas por igual.

Cada uno de nosotros tiene, en su hacer médico diario, y para cada una de las operaciones necesarias, determinada capacidad. Somos en nosotros mismos instrumentos con sensibilidad y especificidad (visual, auditiva, táctil y finalmente intelectual) distintivas para el diagnóstico, pasando por las etapas que aprendimos en nuestra más temprana formación (interrogatorio, inspección, palpación, percusión, auscultación). A ello se suma la interpretación adecuada de cada uno de los métodos diagnósticos que empleamos. Nuestras capacidades no tienen por qué ser concordantes entre sí (se puede ser un gran interpretador de ECGs, y solo un mediocre semiólogo), y por supuesto difieren de las de los otros. Cuando hablamos de la sensibilidad y especificidad de un síntoma o un signo para una afección determinada, ese valor es el agregado de la sensibilidad y especificidad de los hallazgos de un grupo de médicos para encontrarlo. No puedo dejar de recordar el viejo chiste acerca del tercer ruido intermitente, el que escucha el staff y no escucha el residente.

Aceptado este punto, cualquier instrumento diagnóstico diseñado por el hombre, por ejemplo el estetoscopio, sirve para amplificar su capacidad natural de detección. Será por ende más rendidor cuanto mayor la capacidad individual para ver, escuchar, y, last but not least, pensar. El estetoscopio es más útil en los que mejor uso pueden hacer de él. Ahora bien, si aparece un instrumento que ofrece a todos mayor certeza diagnóstica, podemos pensar desde el punto de vista específico del rédito, que será en principio preferible.

Pero otras cuestiones entran a tallar. Supongamos que se establece una competencia diagnóstica entre el estetoscopio y el ecocardiógrafo portátil o un smartphone. Si estamos hablando de un solo operador que emplea ambos recursos, ¿es igualmente ducho con ambos? Si se trata de dos operadores, ¿tienen similar habilidad y experiencia cada uno con su método? ¿Y son ellos mismos comparables en capacidad médica global? Un médico avezado y pensante puede sacar más provecho de un viejo estetoscopio que un novato del mejor método de imágenes. Pero, a fuer de ser sinceros, creo que un muy buen clínico capaz de acceder a un muy buen método de imágenes obtiene más información que uno dotado solo del mejor estetoscopio. Puede ser que en algún caso un determinado hallazgo auscultatorio lleve a discutir un diagnóstico ecocardiográfico, pero es forzoso reconocer que muchas más veces es a la inversa. Simplemente porque los criterios de presencia o ausencia, severidad o no, exceden lo meramente auscultatorio. Y porque, vale la pena repetirlo, el hallazgo auscultatorio no es un absoluto, no es el gold standard de la afección. Si puede haber error en la adquisición o interpretación de la imagen, ¿qué duda cabe?, ¿cómo no habría de haberlo también en lo que escuchamos o creemos escuchar? Difícil que enviemos a cirugía a un paciente valvular solo porque la auscultación sugiere severidad. El caso opuesto parece ser más frecuente. Entonces, una comparación justa debe tener en cuenta estos detalles. En todo caso, y coincidiendo con todas y cada una de las opiniones de los entrevistados, ambos exámenes, el más sencillo y el más complejo, tienen su lugar bajo el sol, y de la comparación metódica entre lo que escuchamos y lo que vemos saldremos escuchando mejor y viendo mejor.

Porque, permítaseme esta irreverencia, la clínica es soberana, es cierto; pero cada vez creo más que es una monarquía constitucional, con límites y contrapesos. Y lo más importante es y seguirá siendo, como con frecuencia se repite, lo que hay entre las olivas cuando auscultamos, lo mismo que cuando palpamos o evaluamos una resonancia magnética.

Más allá de eso, obviamente, está el tema de la accesibilidad y el de los costos. Y acá sí, no hay duda, hay un campo de ventaja para el estetoscopio. Es muy probable que con los años, y mucho antes en algunos países que en otros, dispositivos portátiles, pequeños, efectivos y relativamente baratos acompañen a cada uno de los médicos en su tarea. Tendrán estos por fuerza que estar muy bien formados en esa rama de la “tecnosemiología”, tanto como en algún momento debieron los médicos aprender a interpretar una radiografía, tanto como debieron y deben aprender laboriosamente a leer un ECG, tanto como aprendieron a descifrar cada hallazgo de la auscultación mediata, que amplifica lo que naturalmente podemos escuchar. Tenemos tan incorporadas esas técnicas que las sentimos parte de nuestra semiología básica. ¿Pero fue siempre así? Al fin y al cabo, hace 201 años ningún médico tenía estetoscopio.

Una verdad que va a contramano de nuestras creencias y opiniones: el estetoscopio no sirvió para acercar el médico al paciente; por el contrario, es claro que lo alejó, al transformar la auscultación directa en indirecta. Y otro mentís a nuestras opiniones: el trabajo de Laënnec no fue bien recibido por muchos de sus colegas, dentro y fuera de Francia. Para ser un buen auscultador había que formarse en un hospital, acceder a gran variedad de pacientes, y tener estudios de anatomía patológica que confirmaran lo que el oído intuía. No era sencillo tener un buen instrumento. Algunos se quejaban por el hecho de tener que trasladarse con él. En Inglaterra muchos médicos y pacientes rechazaron el estetoscopio, por ver ridículo su uso, al que asociaron con una tarea manual, propia de cirujanos y no de clínicos. Otro motivo de repudio fue, justamente, que se entendió que al poner al médico más lejos del paciente se rompería el enlace en que se basaba la relación. Fueron necesarios varios años para que, post mortem, Laënnec ganara la batalla. Es curioso e ilustrativo que los argumentos empleados entonces para rechazar el estetoscopio sean hoy los que se esgrimen para oponerse a otras técnicas.

Han pasado ya doscientos años. ¿El estetoscopio ha muerto (Narula dixit)? Claramente no. Solo podemos entender la frase como un exabrupto, una provocación surgida en un contexto irreproducible en la mayor parte del mundo. Pero, ¿podemos augurarle la inmortalidad? Ciertamente no me atrevo.

Una estatua en Quimper, en la Bretaña, recuerda a Laënnec allí donde nació. Murió cuando apenas contaba 45 años, víctima de la misma enfermedad que había contribuido a develar. En su juventud, trabajando con vértebras tuberculosas se había lastimado con una sierra el índice de la mano izquierda. Así ingresó en su cuerpo el bacilo, veinte años demoró la enfermedad en matarlo. Morgagni, el famoso anátomo patólogo, había recomendado apartarse de los cadáveres de los enfermos consuntivos, por entender que la tuberculosis era una enfermedad contagiosa. Laënnec, irónicamente, no lo supo escuchar.

Fuentes consultadas

Carlos Awad García, Francisco Gonzalez. Laennec, el inventor del estetoscopio y maestro de la tuberculosis. Revista Colombiana de Neumología, Vol 16 nro 3.

Arend Jan Dunning. Hermano Asno. En torno a las limitaciones de la medicina. Edición El País, Aguilar 1981.

Lois M Magner. A History of Medicine. Taylor & Francis Group 2005.