ESC 2016: Todos los caminos condujeron a Roma

Por Alejandra Folgarait

El Congreso Europeo de Cardiología (ESC 2016) se vio conmocionado por el terremoto que afectó días antes de su inicio a localidades cercanas a Roma. A pesar de la catástrofe ocurrida a 150 kilómetros, el evento que reunió a 33.000 profesionales de la salud de 120 países se realizó tal como se había planificado. Con un minuto de silencio por las víctimas del sismo, el Congreso tuvo una inauguración multitudinaria con referencias tanto a los íconos de la antigüedad italiana como al futuro de la salud cardiovascular en el mundo.

Constituir un “heart team” en el cual intervengan tanto cardiólogos y enfermeros como nutricionistas y cirujanos fue uno de los desafíos centrales lanzados durante el Congreso, que se extendió durante cinco días a 22 kilómetros del centro de la capital. Siguiendo la modalidad del heart team, se discutieron todos los días casos clínicos concretos en forma multidisciplinaria.

Argentina tuvo una participación muy destacada este año en el Congreso ESC. Más de 300 cardiólogos argentinos arribaron a Roma para presentar pósters, participar en mesas redondas y asistir a los resultados de ensayos clínicos en fibrilación auricular, prevención y lípidos, insuficiencia cardíaca, dispositivos implantables, entre decenas de otros temas.

Veni, vidi, vici

Otra mesa de la SAC en combinación con la ESC giró en torno de la insuficiencia cardíaca (IC). Enrique Fairman, Mirta Diez y César Belziti, ex presidente de la SAC, presentaron datos de los registros argentinos de IC y una actualización de las guías que fue muy bien recibida por el auditorio. Por su parte, Jorge Belardi y Carlos Barrero, ambos también ex presidentes de la SAC, hablaron sobre el registro argentino de infarto de miocardio en la tercera mesa, dedicada a los registros internacionales de síndromes coronarios agudos.

“Hemos encontrado una muy buena acogida en este Congreso y renovamos el convenio de la SAC con la Sociedad Europea de Cardiología para desarrollar distintos proyectos en forma conjunta”, destacó Héctor Deschle, pro-secretario de la SAC, quien presentó también un póster sobre eco Doppler para evaluar presión sistólica de la arteria pulmonar.

Gladiadores modernos

Como gladiadores en la arena del Coliseo, se enfrentaron grandes expertos en ocho debates calientes. “La idea fue generar batallas interactivas entre líderes de opinión en asuntos controvertidos”, explicó Genevieve Derumeaux, presidenta del Comité Científico de ESC 2016. La cardióloga francesa enfatizó el esfuerzo por incluir a más mujeres como conferencistas este año. “Darle una mayor voz a la mujer representa la realidad actual de los servicios de cardiología, donde alrededor de la mitad de los empleados son mujeres”, subrayó Derumeaux.

La cirugía, el accidente cerebrovascular (stroke) y la e-cardiología (telemedicina, big data, apps para móviles) sumaron nuevas mesas en Roma. Los desafíos de la terapia con stents (metálicos vs biodegradables) y la trombosis en procedimientos percutáneos fueron parte de las sesiones dedicadas a la cardiología intervencionista.

Las imágenes tuvieron también un importante espacio en el Congreso Europeo. Entre ellas, destacaron los estudios sobre tomografía de coherencia óptica. Este moderno método mostró utilidad durante intervenciones percutáneas en síndrome coronario agudo sin elevación de ST (DOCTORS).

En cuanto a los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular, un estudio dinamarqués mostró en la vida real que el apixabán y el dabigatrán previenen el ACV de modo equivalente a la warfarina, pero producen menos hemorragias intracraneales al año. En cuanto al edoxabán, el estudio ENSURE-AF mostró que es tan seguro como la warfarina y la enoxaparina en pacientes con fibrilación auricular que tienen que recibir cardioversión eléctrica.

La optimización de la terapia antiplaquetaria ante distintos cuadros fue un tema de repetida discusión. La polémica prasugrel versus ticagrelor en infarto de miocardio encendió un nuevo round tras la presentación de los resultados de un nuevo estudio clínico, conocido como PRAGUE-18, que no mostró diferencias entre ambos fármacos. También hubo un acalorado debate sobre el uso de INRA (sacubitril/valsartán) como primera línea en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, en lugar de inhibidores de la ECA. A pesar del entusiasmo de John McMurray por la droga, la mayoría de los cardiólogos presentes señalaron que todavía no llegó el momento de usarla en reemplazo del enalapril.

Cardio-oncología: ¿nueva subespecialidad?

El rol de la cardio-oncología fue uno de los principales temas nuevos del encuentro. La Sociedad Europea de Cardiología presentó un documento en el cual advierte sobre los efectos adversos de la quimioterapia en el corazón, no sólo a corto sino también a largo plazo.

Particularmente, los pacientes que reciben antraciclinas o radioterapia a nivel del mediastino tienen 15 veces más riesgo que el resto de desarrollar insuficiencia cardíaca a lo largo de la vida, advirtieron los expertos europeos. También los inhibidores de la tirosinquinasa tienen efectos adversos (hipertensión, prolongación del QT, disfunción ventricular izquierda, entre otros problemas cardiovasculares), de acuerdo a los especialistas.

Los cardiólogos recomendaron mejorar los factores de riesgo antes del tratamiento oncológico y sugirieron el uso de inhibidores ECA y/o betabloqueantes en cuanto se detecte disfunción cardíaca en estos pacientes.

Además, los expertos europeos subrayaron que la quimioterapia en general puede originar arritmias, isquemia, trombosis y hasta muerte súbita. La radioterapia puede dar lugar a enfermedad valvular con el tiempo y, también, a enfermedad vascular periférica. Por lo tanto, los especialistas de la ESC sugirieron la atención multidisciplinaria de los pacientes y el desarrollo de especialistas en cardio-oncología.

Sorpresas con dispositivos

Entre las novedades que se presentaron en el Congreso Europeo se destacaron especialmente cuatro nuevas guías de tratamiento sobre insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, prevención y dislipidemias.

La insuficiencia cardíaca, que se triplicará en los mayores de 60 años para el 2060 según el estudio islandés AGES, fue eje de muchas presentaciones. Para sorpresa de muchos, el ensayo DANISH reveló que uso de cardiodesfibriladores (CDI) en pacientes con insuficiencia cardíaca sin isquemia no resulta en una mejora la supervivencia a largo plazo respecto del tratamiento habitual, aunque sí disminuye a la mitad el riesgo de muerte súbita.

“El implante preventivo de CDID es una recomendación de Clase I para pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida en las guías norteamericanas y europeas. Sin embargo, la evidencia es mucho más débil para pacientes con etiología no isquémica. Nuestro ensayo sugiere que los CDI no deberían ser rutinariamente implantados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica”, afirmó Lars Kober, autor principal del estudio DANISH publicado en el New England Journal of Medicine.

Por otra parte, el monitoreo remoto de dispositivos electrónicos no redujo las hospitalizaciones ni la muerte de pacientes con insuficiencia cardíaca respecto del chequeo habitual, según el estudio REM-HF. En cuanto al ensayo MORE CARE, tampoco encontró beneficios cardiovasculares en el monitoreo remoto de cardiodesfibriladores, pero sí observó una reducción de los costos sanitarios por visitas médicas. Respecto al uso de dispositivos en la vida diaria, un estudio mostró que quienes portan un CDI tienen un 50% más de accidentes de tránsito que el resto.

Otra sorpresa fueron los resultados del tratamiento con dispositivos de presión positiva continua (CPAP) para la apnea obstructiva del sueño. Según el ensayo SAVE, las máscaras CPAP no disminuyen el riesgo cardiovascular a 3 años. “Si bien no se redujeron los eventos cardiovasculares por el tratamiento con CPAP, nuestros resultados muestran que el tratamiento de la apnea obstructiva crónica en pacientes con enfermedad cardiovascular vale igualmente la pena, ya que con su uso se sienten menos deprimidos y cansados, y su calidad de vida y productividad mejora”, apuntó Doug Mc Avoy, el investigador australiano que encabezó el ensayo.

Prevención del riesgo

Los temas vinculados a la prevención también estuvieron a la orden del día en el Congreso. Un estudio finlandés sobre 2500 personas mayores de 65 años durante 12 años mostró que la actividad física moderada (al menos 4 horas semanales de caminata, bicicleta, jardinería o pesca) reduce 31% los eventos y 50% la mortalidad cardiovascular. Para confirmar que nada es tan sencillo como parece, otro estudio escandinavo concluyó que el aumento o la disminución de la actividad física por sí misma no modifica los factores de riesgo cardiovascular.

En relación con los mejores métodos para dejar de fumar, se insistió en los programas que hacen foco en la motivación y en la eficacia de la vareniclina, especialmente en personas que fuman al momento de padecer un infarto. También se discutieron resultados de estudios comparativos entre cigarrillos electrónicos y parches de nicotina.

La hipertensión volvió a convocar las miradas de los expertos. Una de las mesas más polémicas fue la que discutió el estudio SPRINT: la mayoría de los cardiólogos presentes rechazó incluir en las guías un target de 120 mmHg de presión sistólica en lugar de los 140 mmHg actuales. En cuanto al estudio CLARIFY, mostró mediante una curva J que no conviene disminuir la presión sistólica y la diastólica debajo de 120 y 70 mmHg, respectivamente, en pacientes con enfermedad coronaria, ya que se aumenta el riesgo de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca.

En el Congreso Europeo se insistió en la necesidad de cumplir con la meta de reducción del 25% de la hipertensión para el año 2025 y en tomar en cuenta que la hipertensión no sólo aumenta el riesgo de fibrilación auricular sino que es el principal factor de riesgo modificable para prevenirla.

En cuanto a la dislipidemia, el estudio ODYSSEY-ESCAPE mostró que un inhibidor PCSK9 (alirocumab) disminuye significativamente la necesidad de aféresis de LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Por último, la dieta mediterránea volvió a confirmar sus beneficios cardiovasculares no sólo en prevención primaria sino también en quienes ya padecieron un evento cardíaco. Según un estudio observacional italiano conocido como MOLI-SANI, quienes adhieren a una alimentación con alto consumo de pescado, aceite de oliva, nueces, vegetales y frutas, y consumen un vaso de vino diario, tienen un 37% menos de riesgo de muerte que quienes no ingieren esta dieta.

Según algunos expertos, la clave del éxito de la dieta mediterránea podría estar en el microbioma intestinal, que contiene billones de bacterias capaces de regular la absorción de alimentos y los niveles de azúcar y colesterol. En el futuro, el microbioma podría ser manipulado en forma individual en cada paciente para tratar desde la obesidad y la diabetes tipo 2 hasta la aterosclerosis coronaria.

Tempus fugit

Después de cinco días intensos de conferencias y debates, el miércoles 31 de agosto terminó el Congreso Europeo. “Fue un evento muy bien organizado, de gran calidad y en un centro de convenciones enorme que permitió el movimiento cómodo de las multitudes que asistieron este año”, evaluó Héctor Deschle.

Si la conferencia de Francis Wells sobre los descubrimientos cardíacos de Leonardo Da Vinci había cautivado a la audiencia el primer día, el cierre con el Papa fue apoteótico. Francisco llegó en un mini papamóvil al mediodía y fue saludado por centenares de cardiólogos agolpados en una pasarela para sacarle fotos. El presidente saliente de la ESC, Fausto Pinto, le entregó un estetoscopio y el religioso argentino ofreció un discurso en el que reflexionó sobre la naturaleza humana, el rol de la ciencia en la investigación y el valor de la tarea de los médicos en el tratamiento de los que sufren.

Al regresar a sus hogares, quizás algún cardiólogo recordó lo que escribió Robert Graves en Yo, Claudio: “Hay dos maneras diferentes de escribir la historia: una es persuadir a los hombres a la virtud y el otro es obligar a los hombres a la verdad.”