ESC 2017: Barcelona, con el pulso acelerado

Por Alejandra Folgarait

El año pasado, el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología llegó a Roma tras un devastador terremoto. En 2017, arribó a Barcelona cuando aún las heridas del último atentado terrorista se dejaban ver en las veraniegas Ramblas. La reunión de cardiólogos más grande del mundo parece signada por la tragedia. O, visto desde otro lado, por la resiliencia a la adversidad. Contra viento y marea, los médicos siguen comprometidos con mejorar la salud de la humanidad.

En decenas de mesas redondas y en multitudes abigarradas, los cardiólogos destinaron el último fin de semana de agosto a actualizar sus conocimientos e intercambiar novedades. Se presentaron nuevas guías para el manejo de infarto de miocardio, enfermedad valvular, enfermedad arterial periférica y recomendaciones para el uso de terapia antiplaquetaria dual. Se celebraron los 40 años de la intervención coronaria percutánea (PCI), realizada por Andreas Grüntzig por primera vez el 16 de septiembre de 1977. Y el domingo 27 de agosto se llevó a cabo una sesión conjunta SAC-ESC sobre cirugía vs Tavi en el paciente de riesgo intermedio con estenosis aórtica severa.

Con la coordinación de Miguel González, actual presidente de la SAC, y Michel Komajda, ex presidente de la ESC, y ante un público entusiasta que rondó los 250 especialistas, las presentaciones argentinas estuvieron a cargo de los cardiólogos Ricardo Migliore y Carlos Nojek.

“Algo que me ha llamado la atención este año es la gran concurrencia de los más importantes especialistas de Estados Unidos”, reflexiona Alberto Fernández. “Esta presencia y el intento de trabajar y difundir el conocimiento médico en forma mancomunada con los cardiólogos europeos incrementa más el atractivo del congreso en Barcelona”, dice el coordinador del Congreso Argentino de Cardiología de la SAC.

Estudios impactantes

Eric Topol, una de las voces más escuchadas de la actualidad, abrió el sábado el megaevento con una reflexión sobre el futuro de la medicina. El investigador del Instituto Scripps y profesor de genómica es tal vez quien sabe más de los avances tecnológicos –especialmente, informáticos- aplicados a la Cardiología. En su discurso inaugural, desplegado el 26 de agosto en el enorme escenario de la Fira Gran Vía de Barcelona, Topol repasó los avances en el aprendizaje por inteligencia artificial y el conocimiento de los fenotipos de los pacientes cardiológicos y subrayó que, en este contexto, es preciso profundizar la empatía y la conexión con los pacientes.

Como cada año, los resultados de un puñado de ensayos clínicos concitaron la atención de todo el mundo. Las miradas se dirigieron especialmente al estudio CANTOS porque puso a prueba una de las hipótesis más atractivas del origen de la aterosclerosis: la inflamación. El ensayo de canakinumab versus placebo en 10.000 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y elevados biomarcadores de inflamación (proteína C reactiva mayor a 2mg/l) mostró que el anticuerpo monoclonal reduce las muertes cardiovasculares, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (agrupados bajo el indicador MACE), además de las hospitalizaciones por angina inestable que requieren revascularización. El canakinumab también mostró que es efectivo para reducir el riesgo de cáncer de pulmón.

Una curiosidad es que este anticuerpo inhibidor de la interleukina 1 beta ya está aprobado en el mundo para tratar la gota y un puñado de afecciones febriles con componentes inflamatorios. Ahora se abren las puertas para su indicación cardiovascular en dosis de 150 mg cada tres meses, siempre y cuando el inmunosupresor confirme un buen perfil de seguridad, ya que se ha asociado a infecciones fatales, y se evalúe su costo en relación al beneficio.

“Estos hallazgos representan el fin de juego para más de dos décadas de investigación que surgieron a partir de la observación de que la mitad de los ataques cardíacos ocurren en personas que no tienen colesterol elevado”, señaló Paul Ridker, cardiólogo del Hospital Brigham and Women´s Hospital de Boston, Estados Unidos, y líder del estudio. “Por primera vez, fuimos capaces de demostrar que disminuir la inflamación, independientemente del colesterol, reduce el riesgo cardiovascular. Esto tiene implicancias de largo alcance –subrayó Ridker-. Al utilizar una nueva forma de tratar a la población –poniendo a la inflamación como target- se podría mejorar significativamente los resultados en algunas poblaciones de alto riesgo”, se entusiasmó el investigador de la Universidad de Harvard.

Por su parte, Alberto Fernández destacó el hallazgo de una “reducción muy significativa del cáncer de pulmón fatal (77%), de la mortalidad asociada a esta patología (51%) y del cáncer de pulmón incidente (67%), aunque los datos deben ser replicados en futuros estudios”.

También el estudio COMPASS generó expectativas. El ensayo del anticoagulante directo rivaroxabán solo o combinado con aspirina en 27.000 pacientes de 33 países con enfermedad aterosclerótica estable fue detenido antes de tiempo, en mayo pasado, por sus resultados positivos. Según los resultados presentados ahora en Barcelona, el rivaroxabán (2,5 mg dos veces por día) sumado a aspirina tiene mejores resultados cardiovasculares que la aspirina sola y mayor sangrado, aunque no fatal. De hecho, la combinación de rivaroxabán más aspirina en muy bajas dosis disminuyó un 18% la mortalidad y un 24% los eventos isquémicos. A partir de ahora, el rivaroxabán podría convertirse en una terapia antitrombótica para prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria estable y, también, para pacientes con enfermedad periférica, según mostró el estudio.

“El COMPASS fue muy interesante y, según el profesor Braunwald, puede hacer cambiar las guías en el futuro”, apuntó Mirza Rivero, miembro del Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la SAC. “Sería interesante conocer más datos del costo-beneficio de tal medida en nuestro país”.

En cuanto a la fibrilación auricular, fue objeto de diferentes intervenciones. El estudio RACE 3 reveló que una terapia “upstream” enfocada en el tratamiento de los factores de riesgo y un cambio en el estilo de vida es superior al tratamiento indicado por las guías para mantener el ritmo sinusal en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada que son candidatos a electroconversión.

La terapia “upstream” que obtuvo tan buenos resultados consistió en rehabilitación cardíaca (ejercicio físico, restricciones dietarias, counselling), antagonistas del receptor mineralocorticoide, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y/o bloqueantes de receptores de angiotensina.

El estudio CASTLE AF mostró que la ablación por catéter reduce la mortalidad y las hospitalizaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca (disfunción ventricular izquierda) y fibrilación auricular. El EMANATE reveló que el apixabán disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular candidatos a cardioversión, comparado con warfarina. Finalmente, el IMPACT AF reveló que una intervención educacional –con información escrita, videos y feedback durante la visita médica- mejora significativamente la adherencia a los nuevos anticoagulantes orales.

Por otra parte, un monitoreo de arritmias a través de dispositivos implantados reveló que la fibrilación auricular es más frecuente de lo que se piensa en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

En cuanto al esquema doble o triple de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular que requieren una angioplastía programada o de urgencia, “el estudio RE DUAL PCI comparó triple esquema con aspirina, inhibidores P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y warfarina vs un inhibidor P2Y12 y dabigatrán (dos dosis: 110 y 150 mg) con un punto final de seguridad (sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante) y de no inferioridad con respecto a la eficacia (eventos tromboembólicos, muerte o revascularización no planeada)”, informó Mirza Rivero. “El riesgo de sangrado fue menor con doble terapia, y la eficacia de ésta fue no inferior a la triple terapia”, señala la cardióloga argentina.

Algunos estudios generaron sorpresa porque revirtieron resultados negativos previos. Por ejemplo, el SPYRAL HTN-OFF MED reveló que la denervación renal mediante catéter es efectiva para disminuir la hipertensión descontrolada (presión sistólica entre 150 y 180 mmHg y diastólica mayor a 90 mmHg) en pacientes que no reciben medicación. Después de varios ensayos fallidos con inhibidores de CETP, el anacetrapib mostró eficacia y seguridad para bajar el colesterol LDL y subir el HDL y un efecto modesto para reducir eventos coronarios, según el estudio REVEAL. Por su parte, el estudio BIOFLOW V mostró que el stent reabsorbible liberador de sirolimus es seguro y eficaz en pacientes con hasta tres lesiones coronarias, y que podría ser incluso mejor que el stent tradicional que libera everolimus.

En cuanto al uso de oxígeno en pacientes sin hipoxemia pero con sospecha de infarto agudo de miocardio, un estudio basado en registros suecos concluyó que la oxigenoterapia no modifica la mortalidad a un año de los pacientes.

¿Hacia un cambio en el paradigma dietario?

En términos de prevención primaria, el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) sigue ofreciendo información interesante. En una presentación muy popular llevada a cabo el martes, el megaestudio realizado en 18 países confirmó que los hidratos de carbono –y no las grasas- son el gran problema actual de la alimentación.

Los investigadores mostraron que reemplazar las grasas por carbohidratos en la dieta se ha asociado con un aumento de la mortalidad total. Por el contrario, las grasas totales, saturadas o insaturadas, no se asociaron significativamente con infarto de miocardio ni mortalidad cardiovascular. Más aún: una alta ingesta de grasas saturadas se asoció inversamente con la ocurrencia de ACV.

Según la “radiografía” de la alimentación global que hizo el PURE, la población obtiene, en promedio, un 60% de la energía a partir de carbohidratos y un 24% de las grasas. Por lo tanto, los investigadores proponen que los esfuerzos no se concentren tanto en reducir la ingesta de grasas sino en la de hidratos de carbono, que es especialmente alta en los países de bajos y medianos ingresos. Además, los cardiólogos del PURE sugieren cambiar las recomendaciones en el consumo de grasas saturadas, que hoy aconsejan una ingesta menor al 10%. Es que el PURE reveló que una muy baja ingesta (3%) de grasas saturadas se asocia con más mortalidad que una alta ingesta (hasta 13%).

“La dieta debería tener aproximadamente 50-55% de hidratos de carbono y alrededor de 35% de grasas totales, incluyendo saturadas e insaturadas”, afirmó Mahshid Dehghan, investigadora de la McMaster University, en Canada, y una de los autores del estudio. Dehghan aclaró que el PURE no se enfocó en las grasas trans de los alimentos procesados, que son probadamente no saludables. El investigador también subrayó que la necesidad de disminuir los carbohidratos en la alimentación no significa dar un espaldarazo a dietas muy bajas en este componente. “Es necesario ingerir una cierta cantidad de carbohidratos para cumplir con las demandas energéticas durante la actividad física, por lo que un 50 a 55% de carbohidratos es mejor que una ingesta alta o muy baja”, explicó.

El PURE, además, reveló que no es preciso comer 5 porciones diarias de frutas y verduras, como se recomienda hoy en todo el mundo. Ingerir 3 ó 4 porciones de frutas, vegetales y legumbres por día (375 a 500 gramos) tiene el mismo beneficio en términos de mortalidad que consumir más, según la investigación que involucró a 135.000 personas y se publica en The Lancet. “Las frutas, los vegetales y las legumbres disminuyen la mortalidad pero no el riesgo cardiovascular”, aclaró Andrew Mente, uno de los 200 investigadores del PURE.

Al cabo de un seguimiento de más de 7 años, la mortalidad de quienes consumían entre 3 y 4 porciones diarias de frutas y verduras fue del 3%, según el PURE. Quienes consumían más cantidad de verdes y frutas no mostraron mayor sobrevida, pero quienes ingerían apenas una porción diaria tuvieron una mortalidad del 8%. Los vegetales crudos parecen otorgar más protección que los cocidos, informaron los investigadores.

“Las guías alimentarias pueden ser inaplicables en muchos países de ingresos bajos y medios debido al precio de las frutas y verduras. Nuestros hallazgos –que tres o cuatro porciones tienen el mismo beneficio que las cinco diarias- sugieren un enfoque más accesible en estos países”, anticipó Victoria Miller, investigadora de la McMaster University, en Canadá, y autora principal del estudio. Por supuesto, aclaró, quienes ya comen cinco porciones deberían mantenerlas como parte de una alimentación y un estilo de vida saludable.

Con más de 31.000 participantes, este año el Congreso ESC incluyó un área digital donde se expusieron numerosas innovaciones tecnológicas englobadas como “e-health”. Además, el evento tuvo una gran repercusión en las redes sociales, especialmente en Twitter e Instagram. Los cardiólogos no sólo utilizaron internet para comentar información y compartir fotos sino también para discutir sobre las posibilidades y riesgos del Big Data.

La preocupación por el ciberterrorismo no estuvo ausente en el encuentro europeo de los cardiólogos, quienes reflexionaron en distintas oportunidades sobre la seguridad de dispositivos y datos en un mundo que parece haber perdido todas las certezas. Con todo, los especialistas coincidieron que el éxito del Congreso ESC fue un auténtico bálsamo en una Barcelona aún convaleciente. Las novedades presentadas en este Congreso tendrán, sin duda, un fuerte impacto en la salud cardiológica mundial.