Panorama del Congreso AHA 2016

Por el Dr. Mariano Falconi

Las sesiones del Congreso de la American Heart Association tuvieron lugar en New Orleans del 12 al 16 de noviembre y congregaron a 18.000 cardiólogos de todo el mundo. En un pintoresco entorno de la ciudad del jazz, con el río Mississippi de testigo, tuvieron lugar múltiples sesiones e infinidad de presentaciones de abstracts.

Los primeros dos días tuvieron una orientación más dirigida a ciencias básicas y reanimación cardiopulmonar, siendo los últimos más clínicos en su enfoque.

Si bien es imposible reportar todas las novedades y presentaciones del evento, en base a los updates y diarios, y la concurrencia a sesiones seleccionadas, podríamos resumir los aspectos más relevantes en los siguientes estudios.

Paro cardiorrespiratorio, injuria cerebral

Un estudio japonés observacional prospectivo de alcance nacional, realizado con el cuerpo de bomberos de todo el país, demostró un incremento significativo de la sobrevida en paro cardiorrespiratorio extrahospitalario con cada actualización de las guías AHA (2005, 2010), consistente con la aplicación de las nuevas recomendaciones. Un total de 100.509 pacientes fueron tratados con las guías 2000; 549.147 con las guías 2005; y 486.627 con las del 2010. Ambos cambios fueron predictores de sobrevida con evolución neurológica favorable (OR 1.9 para 2005 vs 2000 y 2.8 para 2010 en paro con testigo, y 1.3 y 1.6 respectivamente en caso de ausencia de testigos).

Por otro lado, un estudio observacional comparó la reanimación cardiopulmonar en niños con paro extrahospitalario con y sin ventilación asociada, demostrando que la sobrevida libre de daño neurológico es mayor cuando se asocia ventilación que con compresiones aisladas, posiblemente porque los niños tienen más paros respiratorios que los adultos (en quienes la ventilación no mostró beneficios en paro extrahospitalario comparado con sólo compresión torácica).

Aunque el paro cardíaco es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, el National Institutes of Health (NIH) aporta 0.19% de los fondos para investigación en este tema (USD 91 por paro), comparado con 1.4% de su presupuesto dedicado a stroke (USD 2.200/stroke) y 5.9% para enfermedad cardiovascular (USD 2.100/enfermedad cardiovascular), según reveló un trabajo presentado en el Congreso.

Otro estudio japonés (REBOA) demostró que en pacientes con trauma abdominal o pelviano que sufren paro intrahospitalario, el uso de balón oclusor endovascular aórtico se asoció a una mortalidad del 67% comparado con una cohorte histórica de clampeo aórtico (mortalidad del 90%) En un propensity score comparando REBOA con clampeo, el primero tuvo un OR de 0.261 para mortalidad y menos complicaciones torácicas severas (3.8 vs 4.2, p<0.001).

Por otro lado, el estudio EPIC (Excellence in Prehospital Injury Care) indicó una aumento de mortalidad del 19% cuando la presión sistólica es menor a 90 mmHg en pacientes con traumatismo cerebral.

Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca

Un estudio realizado en hipertensión resistente probó un nuevo péptido (ZD100) administrado en forma subcutánea una vez al día. La dosis de 5 microgramos/kg fue bien tolerada y demostró disminuir la presión arterial, mejorar la función renal y suprimir la aldosterona.

El estudio RESTAGE-HF sugirió que la función ventricular mejora y la tasa de retiro de asistencia ventricular aumentó con el uso combinado de asistencia ventricular (Heart Mate II) y tratamiento farmacológico óptimo (lisinopril 40 mg, espironolactona 25 mg, digoxina 125 mcg, losartan 150 mg y carvedilol 25 mg) sugiriendo que la insuficiencia cardiaca avanzada puede revertirse y evitarse el trasplante.

Un estudio británico mostró que la obesidad no se asocia a mejor sobrevida en insuficiencia cardíaca con función ventricular deprimida, contradiciendo la paradoja de la obesidad (mejor sobrevida) observada en registros previos. El estudio se basó en datos del PARADIGM-HF. En realidad, los pacientes obesos fueron más jóvenes, más frecuentemente mujeres con mayor fracción de eyección y tensión arterial sistólica, pero el análisis ajustado no mostró diferencias en mortalidad total, cardiovascular ni hospitalizaciones. Las diferencias observadas previamente se explicarían por las variables demográficas más favorables.

El estudio TRUE-AHF evaluó un modelo fisiopatológico de daño en la insuficiencia cardíaca aguda asociado al aumento del volumen intravascular y la distensión miocárdica. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ularitide o placebo y la droga demostró reducir la presión arterial, los marcadores de distensión y los eventos intrahospitalarios, pero no modificó los marcadores de daño miocárdico ni la muerte cardiovascular alejada.

El REDUCE-LAP Heart Failure Trial en pacientes con fracción de eyección normal o levemente deprimida (FEY≥40%) fue un estudio abierto que comparó la colocación de un dispositivo interauricular para descomprimir la aurícula izquierda en pacientes con presión capilar pulmonar ≥ 15mmHg en reposo o ≥ 25 mmHg en ejercicio y demostró que el implante es factible, permanece abierto al año y mejora la clase funcional, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

El estudio ATHENA-HF comparó espironolactona 100 mg vs placebo en 360 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (sin importar la fracción de eyección) con el objetivo primario de demostrar una reducción del NT proBNP a 96 hs. La intervención no mostró beneficios en términos de reducción del NT proBNP, ni tampoco en mejoría de la disnea, pérdida de peso, volumen de diuresis, estadía hospitalaria, mortalidad o reinternación. El uso de espironolactona no se asoció a mayor tasa de hiperkalemia ni insuficiencia renal.

El estudio IRONOUT (Iron Repletion effects on Oxygen UpTake in Heart Failure) evaluó el uso de hierro oral para mejorar la capacidad de ejercicio en insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida (FEY≤40%) a 16 semanas en forma ciega, pero no mostró beneficios.

El estudio EFFECT-HF (Effect of Ferric Carboxymaltose on Exercise Capacity in Patients with Iron Deficiency and Chronic Heart Failure) incluyó pacientes con FEY≤45% y deficiencia de hierro (ferritina <100microgr/L o 100-300 microgr/L si la saturación transferrina era <20%). La intervención demostró una mejoría significativa del consumo de oxígeno pico a las 24 semanas.

Un estudio realizado en 96 pacientes portadores de desfibriladores demostró que los mismos no se afectan durante estudios de endoscopía gastrointestinal y por lo tanto no requieren ser desactivados.

Enfermedad vascular periférica

Se presentaron las guías de enfermedad vascular periférica, que enfatizaron el papel de la detección precoz de la enfermedad y la importancia de las medidas higiénico dietéticas y farmacológicas (cesación tabáquica, fármacos antiplaquetarios, estatinas, control de la presión arterial) en estos pacientes, que tienen el doble de mortalidad cardiovascular que quienes no presentan la enfermedad. Se considera también a la isquemia crítica de miembro una emergencia médica que requiere procedimientos de revascularización inmediatos.

Un estudio demostró que los pacientes con enfermedad vascular periférica (EVP) tienen similares beneficios y riesgos con doble antiagregación prolongada luego de una angioplastia coronaria que aquellos sin enfermedad vascular periférica (sin EVP): comparado con 12 meses, continuar doble antiagregación por 30 meses demostró disminución en infarto (HR 0.63 para EVP, 0.53 sin EVP) con mayor riesgo de sangrado (HR 1.82 para EVP y 1.66 sin EVP).

Por otro lado, un análisis post-hoc del estudio SOLID-TIMI 52 en pacientes con síndrome coronario agudo mostró que el 8.4% de los pacientes tenía EVP conocida al ingreso, y tuvieron más eventos adversos en miembros a tres años que aquellos sin EVP conocida (14% vs 2.1%, HR 6.4 IC95% 5.2-7.9, p<0.001), mayor tasa de revascularización periférica (11.7% vs 1.2%, p<0.001), isquemia aguda de miembro (1.7% vs 0.3%, p<0.001).

Finalmente, el estudio EUCLID, que comparó ticagrelor con clopidogrel en enfermedad vascular periférica sintomática, no mostró diferencias en el punto final de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Tratamiento invasivo

Un estudio post revascularización percutánea con doble esquema (clopidogrel-aspirina) comparado con placebo en 48.817 pacientes no mostró beneficios en términos de sobrevida aunque sí menor tasa de infarto y accidente cerebrovascular, con mayor incidencia de sangrado fatal y no fatal.

El estudio ART (Arterial Revascularization Trial) comparó el uso de revascularización coronaria quirúrgica con doble mamaria versus mamaria única y no mostró beneficios a cinco años en términos de mortalidad total, muerte cardiaca, infarto y stroke. Los pacientes diabéticos y los obesos tuvieron mayores complicaciones esternales con doble mamaria.

El estudio PIONEER AF-PCI comparó tres esquemas de anticoagulación y antiagregación en pacientes con fibrilación auricular sometidos a angioplastia coronaria, y demostró que el uso de rivaroxaban 15 mg más un inhibidor P2Y por 12 meses, o rivaroxaban 2.5 mg más aspirina más un inhibidor P2Y por 1, 6 ó 12 meses tuvo menos riesgo de sangrado que un antagonista de vitamina K más aspirina más un inhibidor P2Y por 1, 6 ó 12 meses, con un número necesario a tratar de 10 u 11 pacientes para evitar un sangrado significativo con uso de rivaroxaban en alguno de esos dos esquemas.

El registro alemán GARY, que comparó TAVI vs cirugía en pacientes de riesgo intermedio, demostró que el TAVI (n=4.101) tuvo el doble de mortalidad que la cirugía (n=1.596). Hay que destacar que la cohorte de TAVI tuvo pacientes más añosos, más mujeres y más comorbilidades.

Un estudio realizado en 506 pacientes con estenosis aórtica moderada a severa (área valvular ≤1.5 cm2) y fracción de eyección ≥50% demostró beneficios en términos de sobrevida con reemplazo valvular. Si bien el área se calculó en base al volumen sistólico estimado por cateterismo, la cirugía mostró beneficios tanto en estenosis considerada severa como moderada, independientemente de los gradientes y el alto o bajo flujo.

En lo que respecta a síndrome coronario agudo sin elevación del ST, un análisis post-hoc del ensayo TAO de 4.071 pacientes mostró menor riesgo de eventos isquémicos a 180 días en aquellos que se realizan una coronariografía dentro de las 12 horas (OR 0.73, IC95% 0.57-0.94), comparado con 12-24 horas o más de 24 horas.

Estudios en reparaciones por cardiopatías congénitas sugieren que la reparación completa inicial en tetralogía de Fallot tiene mejores resultados en términos de sobrevida a 10 años (92%), siendo menor en pacientes con cardiopatías más complejas o con anomalías genéticas asociadas, cirugías paliativas o revisiones.

El estudio FUTURE, que comparó la estrategia de revascularización guiada por FFR, fue detenido precozmente por exceso de mortalidad asociado a dicha intervención, comparado con enfoque angiográfico estándar (4 vs 2% a un año).

Prevención, fibrilación auricular

El estudio PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen) demostró que el celecoxib no es inferior al ibuprofeno o el naproxeno en seguridad cardiovascular. Con Celecoxib hubo menos eventos gastrointestinales y renales graves. Si bien el estudio estuvo orientado a pacientes de alto riesgo cardiovascular, la mayoría de los 24.081 pacientes eran de bajo a moderado riesgo.

Resultados del estudio HOPE-3 no mostraron beneficios en términos de protección cognitiva tratando la hipertensión y LDL en pacientes ancianos de más de 70 años.

Finalmente, el estudio GLAGOV, que comparó la utilización del inhibidor PCSK9 evolocumab (420 mg al mes) con placebo, demostró una reducción del porcentaje de ateroma con IVUS de 0.95% comparado con placebo (aumento 0.05%) (p<0.01). Un estudio realizado en 3.178 pacientes dividió a los mismos en aquellos entrenados (capacidad funcional aeróbica >100%), poco entrenados (80-99%) y no entrenados (<80%). Seguidos en forma prospectiva, se demostró una reducción del 11% del riesgo de fibrilación auricular o aleteo auricular con cada 10% de aumento del nivel de entrenamiento.

Un estudio observacional finlandés realizado en 54.568 pacientes anticoagulados con warfarina por fibrilación auricular mostró una estrecha asociación entre el tiempo en rango y la incidencia de hemorragia intracraneal. Utilizando una referencia estándar como 60-70% tiempo dentro del rango, aquellos con bajo tiempo en rango tuvieron mayor tasa de hemorragia intracraneal. El grupo que estuvo <40% del tiempo en rango tuvo HR de 2.11 (IC95% 1.75-2.56) comparado con grupo control, mientras que los que estuvieron el 40-50% tuvieron HR 1.32 (ic95% 1.03-1.68) y aquellos con 60-70% no tuvieron diferencias. Aquellos que estuvieron más del 80% tiempo en rango tuvieron HR de 0.66 (IC95% 0.54-0.80), es decir menos tasa de hemorragia intracraneal. Otros factores asociados a hemorragia intracraneal fueron la hospitalización durante el estudio (HR 1.67), la edad > 70 años (HR 1.60), el sexo masculino (HR 1.63), la hipertensión arterial (HR 1.13) y el stroke previo (HR 1.51 en todos los casos con valores estadísticamente significativos. Los pacientes menores a 60 años tuvieron en cambio menor riesgo (HR 0.61).

Cada uno de los estudios que mencionamos merecerá seguramente discusión y análisis en los días y meses posteriores al Congreso.