Fibrilación auricular: ¿ablación o tratamiento médico?

CABANA Trial: Efecto de la de la ablación por catéter vs el tratamiento médico antiarrítmico en mortalidad, ACV, sangrado y paro cardiaco entre pacientes con fibrilación auricular.
JAMA.2019 Mar 15. doi: 10.1001/jama.2019.0693.

La fibrilación auricular (FA) no es solo la taquiarritmia más común sino la más confusa desde el punto de vista de manejo clínico.Hace años que se publican reportes sobre la mayor efectividad de la ablación para evitar su recurrencia. Los mismos motivaron un incremento de su indicación a pesar de la falta de evidencia robusta sobre su impacto en la reducción de eventos duros.
El CABANA Trial se diseñó para probar la hipótesis de que la ablación es más efectiva que el tratamiento médico en pacientes sintomáticos e inadecuadamente tratados.

Métodos

Se eligieron pacientes≥ 65 años o < 65 años con 1 o más factores de riesgo para ACV, con 2 o más episodios de FA paroxística o 1 episodio de FA persistente en los últimos 6 meses, que fueran candidatos a ablación por catéter o a control de ritmo/frecuencia mediante tratamiento médico. -Endpoint primario: compuesto por muerte, ACV incapacitante, sangrado mayor o paro cardiaco. -Endpoint secundario: mortalidad por cualquier causa. Mortalidad o internación de causa cardiovascular. Recurrencia de la FA (eventos posteriores a 3 meses del inicio de cualquiera de los 2 tratamientos). La comparación entre grupos fue por intención de tratar (ITT). Se realizaron también subanálisis según tratamiento recibido y “Per-protocol” (el grupo médico incluía el seguimiento de los pacientes con tratamiento médico hasta la ablación si es que se realizaba y el grupo ablación incluía todos los pacientes que recibieron ablación con dentro de los 3,6 y 12 meses desde la randomización).

Resultados

Se incluyeron 2204 pacientes, 1108 grupo ablación 1096 grupo tratamiento médico.Las características de la población en el grupo ablación y grupo tratamiento médico respectivamente fueron: edad media 68 años – 67 años; mujeres 37.5% – 37%; FA paroxística 42.4% – 43.5%. La población tenía alta carga de factores de riesgo CV (80.6% HTA, 25.5% diabetes, 19.2% enfermedad coronaria, 10% ACV/TIA previo, 15.3% insuficiencia cardiaca congestiva), con un 56.5% de pacientes con CHA2DS2- VASc≥ 2.
Tratamiento: en el grupo ablación 44.6% recibió drogas antiarrítmicas luego de los 3 meses iniciales, pero sólo el 26.5% las mantuvo hacia el final del segumiento y un 9.2% no se realizó el procedimiento. En el grupo de tratamiento médico 88.4% recibió drogas para control del ritmo, con un 27.5% de pacientes con crossover a ablación.

Comparación de grupos ITT:
-El Endpoint primario ocurrió en: 8% grupo ablación – 9% tratamiento médico (HR para ablación vs tratamiento médico 0.86, [95% CI 0.65-1.15], P = .30). La tasa de eventos a 4 años fue 7.2% para la ablación y 8.9% para el tratamiento médico antiarrítmico(diferencia absoluta, 1.7%).
-Endpoint secundario – mortalidad por cualquier causa: 58 p (5.2%) en el grupo ablación y 67 p (6.1%) en el grupo tratado con drogas murieron en el seguimiento (HR, 0.85 [95% CI, 0.60-1.21]; P = .38).
-Endpoint secundario – compuesto de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por causa CV: 573 p (51.7%) en el grupo ablación y en 637 p (58.1%) en el grupo tratamiento médico (HR, 0.83 [95% CI, 0.74-0.93]; P = .001), tasa a 4 años 54.9% ablación y 62.7% tratamiento médico (diferencia absoluta).
En el análisis por ITT, no se logró demostrar diferencias estadísticamente significativas en el endpoint primario ni en el endpoint secundario de mortalidad. Si en la combinación de mortalidad u hospitalización por causa CV (disminución de 17% de la tasa de eventos para el grupo ablación).No hubo diferencias entre grupos con respecto al sangrado y el ACV incapacitante fue un evento infrecuente, aunque con tendencia a ser menor con la ablación.

El estudio estaba proyectado para demostrar un 30% de reducción de la mortalidad con la ablación, estimando 12% de mortalidad en grupo con tratamiento médico a 3 años (basado en estudios previos) pero la mortalidad fue 4.1% a 3 años. La falta de diferencias estadísticamente significativas en el análisis por ITT es predecible por esta diferencia entre la mortalidad esperada y la real. Además, la proyección asumía un 25% crossover de tratamiento médico a ablación, para mantener 90% de poder estadístico deseado.

Análisis de subgrupos:
Por tratamiento recibido: El HR para ablación vs tratamiento médico con respecto al endpoint primario fue 0.67 (95% CI, 0.50-0.89; P = .006). Para mortalidad de cualquier causa HR 0.60 (95% CI, 0.42-0.86; P = .005) y para muerte u hospitalización CV, HR 0.83 (95% CI, 0.74-0.94; P = .002).
Los resultados de los análisis de sensibilidad de asignación de tratamiento muestran que la ablación se asoció con un mejor resultado final primario y resultados de mortalidad, siempre que los pacientes del grupo de ablación realmente recibieran terapia ablativa. Sin embargo, estos resultados deben tomarse como provisionales o exploratorios ya que el diseño del estudio no fue realizado para este análisis estadístico en particular.

Recurrencia de la FA:
Se redujo en un 48% con la ablación (HR, 0.52 [95% CI, 0.45-0.60]; P < .001). 57% de los p tenían FA persistente, reduciéndose a 26% en el tratamiento médico y a 16% en el grupo ablación al finalizar el estudio.Sin embargo un 17% de los pacientes ablacionados requirieron una nueva intervención luego de los 3 meses post procedimiento. Efectos adversos: Los efectos adversos en el grupo ablación fueron infrecuentes. El más frecuente fue el taponamiento cardiaco (0.8%). En el grupo de tratamiento médico, los desórdenes tiroideos fueron reportados en el 1.6% y proarritmia en 0.8%.

CONCLUSION

Entre los pacientes de este estudio, la ablación por catéter no disminuyó en forma significativa el endpont primario, pero esto pudo estar afectado por la menor tasa de eventos y de crossover que los esperados, dato que debería de tenerse en cuenta al interpretar los resultados.

Por la Dra. Laura Riznyk