Injuria miocárdica posterior a cirugía no cardíaca: diagnóstico y tratamiento.

P.J. Devereaux and Wojciech Szczeklik European Heart Journal (2019) 0, 1–9 doi:10.1093/eurheartj/ehz301

Por la Dra. Mercedes Delahaye para SAC Joven

La cirugía no cardíaca, se asocia con mayor riesgo de compromiso hemodinámico, hipercoagulabilidad, inflamación, estimulación simpática y sangrado, lo cual puede constituir un factor predisponente a lesiones isquémicas.

La isquemia miocárdica es una de las principales causas de mortalidad durante los 30 días posteriores a una cirugía no cardíaca. Por esta razón, muchos investigadores se han centrado en el concepto de «injuria miocárdica post cirugía no cardíaca» (abreviatura en el idioma inglés MINS), que incluye infarto de miocardio (IAM) e injuria miocárdica isquémica que no cumple con la definición de infarto.

DEFINICIÓN DE MINS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Se define MINS como una medición de troponina postoperatoria elevada, como resultado de isquemia miocárdica, durante los 30 días posteriores a la cirugía y sin el requisito de otro componente isquémico (angor, equivalentes o hallazgos en ECG).
Se han establecido umbrales de troponina para MINS que se asociaron independientemente con la mortalidad a 30 días.
1) troponina T que no sea de alta sensibilidad > 30 ng/L
2) troponina T de alta sensibilidad entre 20 y 65 ng/L, con un cambio absoluto de al menos 5 ng/L
3) troponina T de alta sensibilidad > 65 ng/L.

FISIOPATOLOGÍA

MINS excluye injuria miocárdica postoperatoria de etiología no isquémica: fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, sepsis, embolia pulmonar.
En la Figura 1 se muestran factores de riesgo pre-operatorios, intra-operatorios y postoperatorios que predisponen a MINS, ya sea por disbalance oferta-demanda o por mecanismos trombóticos.

PRONÓSTICO

MINS se asocia a un riesgo aumentado de mortalidad a 1 año posterior a cirugía no cardíaca. Además aumenta el riesgo de IAM, insuficiencia cardíaca y arritmia cardíaca que puede llevar a paro cardiorrespiratorio a 30 días, y hasta 18 meses posteriores a la intervención.
Entre los individuos que desarrollan MINS, menos de un 30% cumplen con la definición universal de IAM, y presentan de manera similar, un riesgo aumentado de mortalidad a 30 días. La mayoría de los IAM perioperatorios y MINS se producen dentro de las primeras 48 hs, y es necesario tener en cuenta, que los IAM perioperatorios pueden ocurrir sin síntomas de isquemia, dado que estos pacientes suelen estar bajo tratamiento analgésico.

TRATAMIENTO MÉDICO

En esta revisión, se mencionan dos estudios: COMPASS y MANAGE. Ambos demostraron evidencia de los beneficios de un anticoagulante en bajas dosis (rivaroxabán 2,5 mg c/12hs) y un anticoagulante en dosis intermedia (110 mg de dabigatrán c/12hs) en pacientes con enfermedad aterosclerótica que se encuentren en riesgo de complicaciones vasculares mayores.
Hay datos extensos que demuestran los beneficios del tratamiento con AAS y estatinas en pacientes con enfermedad coronaria conocida. La publicación del estudio MANAGE también respalda el uso de intervenciones profilácticas secundarias. Teniendo en cuenta estos datos, se debe considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con aspirina en dosis bajas y estatinas en pacientes con MINS. Además, para aquellos que presenten taquicardia e hipertensión arterial, se debe considerar la administración de beta-bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA).
Muchos estudios observacionales demostraron que sólo el 8% de los pacientes con MINS y 21% de los pacientes con IAM perioperatorio se realizan angiografía coronaria. Serán necesarios más estudios para determinar los potenciales beneficios de esta práctica. Basándonos en los datos actuales, parece razonable restringir la estrategia invasiva a los pacientes con MINS con inestabilidad recurrente (sintomatología de isquemia, insuficiencia cardíaca).

RECOMENDACIONES

Muchos estudios de cohorte prospectivos, muestran que un 82-93% de MINS que ocurren sin síntomas pasarían inadvertidos sin monitoreo de troponina. Es por este motivo, que la medición de troponina posterior a cirugía no cardíaca se considera costo-efectiva, representando una reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio a 30 días si se administra aspirina y estatinas.

CONCLUSIONES

La realización del diagnóstico de MINS presenta gran relevancia, dado el riesgo aumentado de mortalidad y complicaciones vasculares mayores que presenta a 30 días y hasta 2 años posteriores a la cirugía. Para ello, se recomienda realizar medición de troponina en los días 1, 2 y 3 posteriores a la cirugía no cardíaca en pacientes mayores a 65 años o con antecedente de enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Dicha intervención permite detectar la mayoría de los MINS, iniciar tratamiento y tener seguimiento de estos pacientes. Se debe considerar el inicio de dabigatrán 110 mg dos veces al día y aspirina en dosis baja en pacientes con MINS, que no tengan alto riesgo de sangrado, y de igual modo, el tratamiento con estatinas, beta-bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los pacientes que demuestren inestabilidad recurrente, serán consideraros para realización de cateterismo cardíaco.