Manejo de la anticoagulación en pacientes con hemorragia intracerebral y prótesis valvulares mecánicas

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ESTUDIO: Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves.
European Heart Journal (2018) 39, 1709–1723 – doi:10.1093/eurheartj/ehy056

La evidencia para el manejo de los pacientes portadores de prótesis mecánicas que sufren una hemorragia intracerebral es escasa. Existe tan solo una recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología que sugiere el reinicio de Heparina al tercer día post hemorragia intracerebral; y el reinicio de antagonistas de la vitamina K al séptimo día. Esta recomendación nace de un metaanálisis de múltiples estudios observacionales de pocos pacientes. El objetivo de este estudio fue evaluar las complicaciones hemorrágicas y trombóticas de diferentes esquemas de suspensión y reinicio de la anticoagulación.

Se obtuvieron datos agrupados de pacientes individuales portadores de válvulas mecánicas que sufrían una hemorragia intracerebral. Los grupos de tratamiento se dividieron en el seguimiento post hemorragia intracerebral: i) sin tratamiento anticoagulante vs. ii) con tratamiento anticoagulante. El punto final primario fueron los eventos hemorrágicos que consistían en hemorragia intracraneal, tanto en un sitio diferente como la progresión en el mismo sitio, y/o hemorragia extracraneal significativa. Los puntos finales secundarios fueron: i) los eventos tromboembólicos, ii) la combinación de eventos hemorrágicos y tromboembólicos, iii) el tiempo al inicio del tratamiento anticoagulante y iv) la muerte.

Se analizaron datos de 136 pacientes. Se realizó un apareamiento por puntaje de propensión. El tratamiento anticoagulante era iniciado en pacientes con menor grado de hemorragia y mejor estado cognitivo y funcional en una forma estadísticamente significativa. En el análisis global, el inicio de la anticoagulación se asoció a un aumento del evento primario hemorrágico de forma significativa y a una tendencia no significativa (p 0.06) de reducción del evento secundario tromboembólico. Se observó que los pacientes que reiniciaban la anticoagulación hasta el día 13 inclusive luego de un sangrado, tenían una mayor tasa de eventos hemorrágicos (estadísticamente significativa) con respecto a aquellos pacientes que reiniciaban la terapia anticoagulante el día 14. Tomando en cuenta las complicaciones tromboembólicas junto con las hemorrágicas, el punto de corte de tiempo que balanceaba ambos eventos fue el sexto día. Los pacientes que reiniciaban terapia anticoagulante antes de este tiempo tenían una tendencia (p 0.055) a mayor mortalidad respecto al reinicio posterior a este día. Los pacientes con FA presentaban más eventos tromboembólicos y hemorrágicos que los que no tenían la arritmia. No hubo diferencias en el número de eventos hemorrágicos o tromboembólicos en relación con la posición de la válvula mecánica protésica.

Este estudio intenta mostrar cuándo es seguro el reinicio de la anticoagulación y dónde se encuentra el punto de equilibrio del riesgo de resangrado, como así también de las complicaciones tromboembólicas relacionadas con prótesis valvulares mecánicas. El punto de un reinicio seguro se logra más allá del día 14. En aquellos pacientes con un riesgo trombótico elevado, el punto de equilibrio de ambas complicaciones aparece luego del día 6. Cabe destacar que este reinicio precoz se reserva solo para aquellos pacientes con un riesgo trombótico elevado (FA, prótesis mitrales, prótesis tipo jaula bola).

Por el Dr. Alejandro Quiroga para SAC Joven