Seguridad y eficacia de la terapia antitrombótica doble versus triple, en pacientes con fibrilación auricular, luego de una intervención coronaria percutánea: revisión sistemática y metaanálisis de estudios clínicos randomizados

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European Heart Journal (2018) 00, 1–11 doi:10.1093/eurheartj/ehy162

La anticoagulación oral (ACO) es el pilar para la prevención de eventos tromboembólicos en la fibrilación auricular (FA). De estos pacientes 5-10% deben someterse a una intervención coronaria percutánea (ICP), sumándole al doble tratamiento antiagregante la ACO llamado» triple terapia antitrombótica (TAT)». En los últimos años se realizaron estudios para evaluar el TAT vs doble terapia antitrombótica (DAT) que se define como un agente antiplaquetario y ACO. Pero ninguno de estos ensayos por separado presentó el suficiente poder para evaluar los eventos tromboembólicos.

Este estudio, realizó una revisión sistemática y un metaanálisis utilizando PubMed, Embase, EBSCO, base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, Web of Science y resúmenes de reuniones relevantes para la Fase 3 de ensayos aleatorios, que compararon DAT vs. TAT en pacientes con FA después de ICP.

De un total de 232 estudios seleccionados, se incluyeron sólo cuatro en el análisis final (PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, ISAR-TRIPLE y WOEST) con 5.317 pacientes, de los cuales 3.039 (57%) recibieron DAT. El seguimiento promedio fue de 9 a 14 meses. La edad media fue de 71 años. El 47% del brazo DAT y 45% del TAT recibieron ICP por síndrome coronario agudo. El 75% de los pacientes en el brazo DAT y el 82% de pacientes en el brazo TAT tenían un puntaje CHA2DS2VASc de > 2. El 66% del brazo DAT y el 71% de los pacientes en el brazo TAT tenía un puntaje HAS-BLED de > 3.

Comparado con el brazo TAT, se observó una reducción de riesgo relativo del 47% de sangrado en el brazo DAT [4.3% versus a 9.0%; HR 0,53 (Crl) 0,36-0,85]. No hubo diferencia en los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (10.4% vs. 10.0%, CrI 0.48-1.29), o en resultados individuales de mortalidad por todas las causas, muerte cardíaca, infarto de miocardio, trombosis del stent o ACV entre los dos brazos.

Como conclusión DAT muestra una reducción del sangrado TIMI mayor o menor sin diferencias en los eventos MACE, muerte y trombosis del stent. Como limitación existió una gran heterogeneidad entre los ensayos incluidos y no se analizaron diferentes subgrupos (síndrome coronario agudo vs programado o tipo de stent utilizado).

Son necesarios nuevos ensayos que respondan los interrogantes, así como también para evaluar la combinación más apropiada para DAT (aspirina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor con AVK o cualquier NOAC específico) que nos proporciona el equilibrio correcto para minimizar los riesgos tromboembólicos vs. hemorrágicos en un paciente.

Por la Dra. Natalia Medina