Ablación de Taquicardia ventricular versus tratamiento antiarrítmico en pacientes con miocardiopatía isquémico necrótica portadores de CDI con episodios recurrentes de TV. ¿Qué es mejor? Estudio VANISH

Por el Dr. Alejandro Palazzo, vocal del Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos “Dr. Antonio Battro”.

Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs
Sapp J, Wells G, Parkash R et al.
N Engl J Med 2016; 375:111-121 – DOI: 10.1056/NEJMoa1513614

Dentro de la evolución natural en pacientes (ptes) con miocardiopatía isquémico necrótica portadores de un cardiodesfibrilador (CDI), un escenario frecuente es la presencia de una Taquicardia Ventricular (TV) con una prevalencia de alrededor del 20% para aquellos con un CDI en prevención primaria de Muerte Súbita, y del 40% para la prevención secundaria. Esto conlleva en la mayoría de los casos a la necesidad de agregar drogas antiarrítmicas al arsenal terapéutico. Se conoce la eficacia de los fármacos, como así también la utilidad de la ablación por radiofrecuencia (RF) para prevenir un nuevo episodio, pero no existía estudio que comparase ambas estrategias.

El estudio VANISH intentó responder este interrogante, incorporando ptes con IAM previo portadores de un CDI, que habiendo tenido un episodio de TV recurrente bajo un fármaco antiarrítmico (TV con terapia apropiada o TV lenta por debajo de la zona de detección o tormenta eléctrica), fueron asignados aleatoriamente a cambiar el fármaco por amiodarona, aumentar la dosis de amiodarona o asociarla a mexiletine (Grupo Tratamiento Médico) vs. la realización de una ablación por radiofrecuencia (Grupo Ablación). El punto final primario estuvo compuesto por muerte, tormenta eléctrica, y choque apropiado dentro de los 30 días.

Fue un estudio de diseño multicéntrico, randomizado, controlado realizado en 22 centros de referencia en ablación de TV, principalmente en Canadá (además participaron centros de EEUU, Australia y Europa). Se incorporaron 259 ptes. El Grupo Ablación incluyó 132, interviniéndose el 97.7%, mientras que el Grupo Tratamiento Médico incluyo 127, de los cuales 11 se cruzaron al grupo ablación debido a una recurrencia temprana.

En el Grupo Ablación, se realizaron 158 procedimientos, con un éxito agudo del 69.6%, y una tasa de complicaciones del 6.1% (2.3% problemas vasculares, 2.3% sangrado mayor y 1.5% perforación cardíaca).

En un seguimiento medio de 23.4 meses el punto final primario fue significativamente más bajo en el Grupo ablación (59.1% vs 68.5%, p= 0.04). Si bien, no hubo diferencias en cuanto a mortalidad (27.3% vs 27.6%), el beneficio se dio principalmente en la reducción de arritmias:

Choques apropiados: Grupo Ablación: 37.9% vs Grupo Tratamiento Médico: 42.5% (p= 0.19).

Tormenta eléctrica: Grupo Ablación: 24.2% vs Grupo Tratamiento Médico: 33.1% (p= 0.08).

TV lenta: Grupo Ablación: 3% vs Grupo Tratamiento Médico: 14% (p: 0.0.2).

Los beneficios se observaron en los ptes que venían bajo tratamiento con amiodarona. La tasa de efectos adversos atribuidos a los fármacos fue más común en el Grupo Tratamiento Médico.

En el Grupo Tratamiento Médico, el 27.5% presentó efectos adversos por los fármacos, y tres ptes murieron por toxicidad atribuida a amiodarona.

En conclusión, el estudio VANISH es un ensayo importante dirigido a un problema común dejando claro el beneficio (principalmente sobre la reducción de arritmias) en realizar una ablación por RF vs aumentar el tratamiento farmacológico en ptes con CDI post IAM y TV recurrente a amiodarona. Es importante destacar que los resultados obtenidos con la ablación por RF, corresponden a lo de centros de alto volumen y experiencia, por lo que no deben ser transferidos a centros de menor experiencia, y que el beneficio no se vio en ptes que no venían tratados con amiodarona al momento de la inclusión.