Aneurisma de aorta en pacientes con válvula aórtica bicúspide

Aortic Dilatation in Patients with Bicuspid Aortic Valve
Subodh Verma, and Samuel C. Siu.
N Engl J Med 2014; 370:1920-1929 – DOI: 10.1056/NEJMra1207059

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

La valvulopatía bicúspide es la patología más prevalente en las cardiopatías congénitas del adulto y se asocia a dilatación de la aorta ascendente entre 20- 80% según la serie evaluada.
Los pacientes portadores de válvula bicúspide pueden presentar como complicaciones graves el aneurisma de aorta ascendente y la disección aórtica tipo A. El crecimiento anual del diámetro de la aorta aneurismática es de 0,2 a 1,9 mm por año, siendo considerablemente mayor en comparación a la población general.

Uno de los predictores del crecimiento del aneurisma de aorta, es el diámetro basal al momento del diagnóstico. En una serie de 88 pacientes se observó un incremento de 2,1 mm por año cuando el diámetro basal era entre los 35 a 45 mm y presentaban un crecimiento de 5,6 mm anual cuando el diámetro aórtico era mayor a 60 mm.

La incidencia de disección aórtica varía desde el 0,1 al 5% según la serie analizada. En un registro de 642 pacientes con válvula bicúspide realizado en Canadá, se observó una incidencia de disección aórtica del 0,1%. En el registro de Minnesota con un seguimiento de 416 pacientes, se observó 3,1 casos cada 10000 pacientes.

Si analizamos la incidencia de disección aórtica en pacientes con más de 50 años, se observa un incremento de 17,4 casos cada 10000 y de 44,9 cada 10000 pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta en el primer ecocardiograma basal. Los pacientes con diámetros menores a 45 mm y que presentan válvula normofuncionante, no presentaron casos de disección aórtica.

El diagnóstico inicial de válvula aórtica bicúspide y aneurisma de aorta ascendente se realiza a través del ecocardiograma doppler. En caso que se requiera evaluar más exhaustivamente la aorta ascendente se puede utilizar la angio-tomografía, resonancia magnética nuclear o el ecocardiograma trans-esofágico. Los autores sugieren la realización de resonancia magnética para el seguimiento de estos pacientes para evitar la exposición a rayos X.

Se recomienda realizar un ecocardiograma anual y control de los factores de riesgo como la hipertensión arterial y/o el tabaquismo. Si se observa un crecimiento anual mayor a 5 mm por año, se recomienda el tratamiento resolutivo quirúrgico.

La utilización de betabloqueantes para el descenso de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial disminuye el shear stress, mientras que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina retrasan el crecimiento de la aneurisma de aorta ascendente.

Los autores finalizan realizando un algoritmo donde dividen en 4 grupos según el tamaño de la aorta y si presenta o no indicación quirúrgica para el reemplazo de la válvula aórtica.
Los pacientes con aneurisma de aorta con un diámetro inferior a 44 mm, la indicación quirúrgica se evaluará según la severidad valvular.

Cuando la aorta supera los 45 mm de diámetro y sin valvulopatía asociada, se evaluará si presenta un crecimiento anual superior a 5 mm o si presentan criterios de alto riesgo como historia familiar de disección aórtica. En estos casos la resolución quirúrgica sería de elección.