Claves para el manejo adecuado de la trombosis venosa profunda distal

Por la Dra. Sandra Cecil Barrangú del Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular.

Management of distal deep vein thrombosis
Helia Robert-Ebadi H, Righini M.
Thromb Res. 2017 Jan;149:48-55. doi: 10.1016/j.thromres.2016.11.009.

La trombosis profunda de las venas distales (TVPD), también conocida como TVP de pantorrilla, representa en series de ultrasonido(US) hasta el 50% de todas las TVP de las extremidades inferiores y es por lo tanto una condición médica frecuente. A diferencia de la TVP proximal y la embolia pulmonar (EP), que han sido ampliamente estudiadas y para cuyo diagnóstico y seguimiento hay adecuados estándares, sobre el manejo óptimo de la TVP de pantorrilla aislada hay más dudas que certezas. Recientes datos procedentes de registros y estudios no aleatorios sugieren que la mayoría de las TVPD no se extienden a las venas proximales y tienen un seguimiento sin incidentes cuando se dejan sin tratar. Como resultado, hay una variación significativa en los diagnósticos y terapéuticas entre los centros. El objetivo de esta revisión es intentar definir la mejor opción diagnóstica y terapéutica de la TVPD aislada sintomática.

Se intentó definir cuál es la mejor estrategia diagnóstica para los pacientes con sospecha de TVPD sintomática. Dadas las limitadas prestaciones del examen venoso distal reportada en algunos estudios se podría explicar por qué muchos centros usan sólo compresión por ultrasonido (CUS) proximal como herramienta diagnóstica, limitada a las venas poplítea y supra-poplítea. Dado que tales protocolos no buscan la TVPD el estándar diagnóstico consiste en realizar una segunda CUS limitada al segmento proximal en el día 7, la llamada «estrategia de CUS proximal seriada».

Definir necesidad de tratamiento anticoagulante es un factor de sumo interés. Dos análisis basados en registros destinados a evaluar los resultados de los pacientes después de una TVPD sintomática identificaron a 933 y 1.885 pacientes elegibles respectivamente. En estos registros, uno francés (OPTIMEV) y el otro internacional (RIETE) los pacientes recibieron anticoagulación terapéutica (97% y 89% respectivamente).

El análisis de los 2 registros a tres meses evidenció una tasa de tromboembolismo venoso (TEV) similar en los pacientes con trombosis distal y proximal. Sin embargo, la mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con TVP proximal vs. distal en ambos estudios (8% vs 4,4% en OPTIMEV y 7,5% vs 2,7% en RIETE). En los pacientes con compromiso distal, la mortalidad no estuvo relacionada con TEV en la mayoría de los casos. Curiosamente, la TVPD se encontró más frecuentemente asociada a factores de riesgo transitorios (como viajes o y cirugía recientes u hospitalización) que la proximal.

El resultado a largo plazo después de suspender el tratamiento en pacientes con TVPD se analizó en dos estudios prospectivos observacionales recientes. El primer estudio consistió en 3 años de seguimiento de los pacientes incluidos en el registro OPTIMEV. Mostró que después del cese del tratamiento, los pacientes con TVPD (n =490) tuvieron una tasa anual más baja de recurrencia de TEV en comparación con los pacientes con TVP proximal (2,7% vs 5,2%, p = 0,02), pero similar tasa de EP (0,9% vs 1%, p = 0,83). Algunos predictores de recurrencia en pacientes fueron edad ≥50 años y afección de múltiples venas distales. El segundo análisis fue un pequeño estudio de un solo centro (n = 90) que evaluó los resultados interrumpiendo la anticoagulación terapéutica en la TVPD. En este estudio, el sexo masculino y la presencia de cáncer se asociaron con mayores tasas de recurrencia de TEV después del cese del tratamiento mientras que la localización y el carácter de la TVPD no lo fueron.

Las variaciones en el diseño del estudio y las poblaciones objetivo son demasiado grandes para permitir una estimación clínicamente relevante que permita comparar la proporción de TVPD que se extienden a proximal entre pacientes tratados y no tratados. Sin embargo, una revisión sistemática publicada en 2006 informó una tasa estimada de extensión del 10% (IC 95%: 7-12%) en los pacientes no tratados y del 4% (IC 95%: 3-6%) en los pacientes tratados. Una revisión reciente publicada, incluyendo estudios de cohorte y algunos de los estudios aleatorios más recientes, evidencia una tasa de extensión proximal global que varía entre 0% y 35% (media 9%). La tasa de EP varió de 0% a 5,8% (media 1,4%). Ninguno de los estudios disponibles encontró que el tratamiento anticoagulante se asocie a reducción en los resultados adversos. En términos de sangrado, la tasa de hemorragia mayor (excluyendo un estudio más antiguo que mostró una alta tasa de hemorragia mayor del 7%) fue de 0% a 2,1% en los pacientes tratados con anticoagulantes, mientras que no se reportó sangrado mayor en pacientes que no recibieron tratamiento anticoagulante.

Diferentes estrategias de ultrasonido venoso de las extremidades inferiores:

CUS proximal seriada: De los seis estudios con CUS limitada a venas proximales, cinco de ellos utilizaron la CUS proximal clásica seriada y uno utilizó una sola CUS proximal incluido en una estrategia que asociaba la medición de dímero D. La estimación de riesgo tromboembólico a 3 meses de estos estudios utilizando CUS limitada a las venas proximales fue de 0,6 (IC 95%: 0,4-0,9%). Si se considera cada estudio individualmente, el riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes con CUS proximal negativa fue inferior al 1%,en los estudios utilizando CUS proximales seriados fue < al 1%, y 2,6% (IC 95% 0,2-4,9%) en el estudio que utilizó la probabilidad clínica, dímero D y una sola CUS proximal.

CUS completo (proximal y distal): Para dar una idea de la extensión potencial de esta cuestión, un análisis agrupado de los estudios que realizan CUS completa muestra que entre un total de 10.090 pacientes incluidos, en 1203/2343 (51%) de TVP diagnosticada, la misma fue distal.

CUS seriadas proximal versus CUS completa (proximal y distal) en sospecha de TVP: En un ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, una estrategia que incluye CUS proximal de dos sitios (femorales y poplíteos) con la prueba de dímero D se comparó con una única estrategia de CUS de toda la pierna. Ambas estrategias informaron una tasa similar a 3 meses de TEV: 0,9% (IC 95%: 0,3-1,8%) para la CUS proximal de dos puntos y dímero D frente al 1,2% (IC 95%: 0,5-2,2%) para la estrategia de CUS completo. Por lo tanto, la seguridad de ambas opciones era similar.

Dímero D en el diagnóstico de TVPD: La medición del dímero D ha demostrado ser altamente sensible pero no muy específica para la presencia de TEV. El dímero D parece tener una menor sensibilidad y una menor predicción negativa para la TVPD que para la proximal.

Conclusión

Si la TVPD, afección médica muy común, requiere terapia anticoagulante es actualmente uno de los temas más debatidos en el campo del TEV, unos pocos ensayos controlados han abordado su tratamiento hasta la fecha. Además, los resultados de estos ensayos son discordantes, la mitad de ellos sugiere que se debe prescribir anticoagulación terapéutica, mientras que algunos de ellos no informan un claro beneficio de dicha terapéutica. Sin embargo, la evidencia existente sugiere que no todas las TVP de pantorrilla merecen anticoagulación terapéutica. La relación riesgo-beneficio de la misma es altamente debatible en pacientes de bajo riesgo, ya que el tratamiento se asocia a una disminución no significativa de los síntomas tromboembólicos y un aumento estadísticamente significativo de las hemorragias. Por lo tanto es muy posible que los pacientes de bajo riesgo (pacientes sin cáncer activo, pacientes ambulatorios y pacientes sin TEV previo) estén mejor tratados sin anticoagulación terapéutica y deban someterse a vigilancia con ultrasonido. Este último punto apoya las actuales directrices del ACCP, que sugiere que pacientes de bajo riesgo con TVP sintomática distal, sin una TVP previa o una neoplasia activa, podrían ser manejados con seguridad con pruebas de ultrasonido seriadas y sin terapia anticoagulante. Un análisis ultrasonográfico de los segmentos suprapatelares sería suficiente para definir conducta en este grupo de pacientes.