COMMANDER-HF Trial (NEJM 2018): Rivaroxabán para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, en ritmo sinusal

La insuficiencia cardíaca (IC), con grados variables de disfunción ventricular, constituye una entidad inflamatoria per se, lo cual condiciona la activación de la trombina por múltiples vías que favorecen la trombogénesis intracavitaria con un riesgo incrementado de sufrir eventos cardioembólicos aún en ritmo sinusal. Sin dudas esto aumenta la tasa de comorbilidades e impacta negativamente en el pronóstico de esta población.

El uso de antagonistas de vitamina K para la prevención de estos eventos demostró un beneficio irrefutable en los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, en ritmo sinusal los resultados desalentaron su uso por un aumento significativo de los eventos hemorrágicos.

Con el desarrollo de los anticoagulantes orales directos se ha logrado sortear muchos de los inconvenientes de los AVK, de manera segura y con similar eficacia en múltiples escenarios clínicos. Es por ello que los investigadores del COMMANDER HF plantearon la hipótesis de que la administración de rivaroxabán (antagonista directo del factor X) en dosis bajas, podría prevenir eficazmente los eventos cardioembólicos sin aumentar significativamente el riesgo hemorrágico.

Se trató de un ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, que reclutó 5022 pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico-necrótico, con fracción de eyección igual o menor a 40%, valores elevados de péptidos natriuréticos, exclusivamente en ritmo sinusal, sin otra indicación de anticoagulación.

Randomizó a la población en dos grupos: placebo, y rivaroxabán en dosis de 2,5 mg dos veces al día agregado al tratamiento médico óptimo de la insuficiencia cardíaca, con una mediana de seguimiento de 21,1 meses.
El punto final primario fue un combinado de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) o stroke. Como puntos finales secundarios se plantearon muerte de causa cardiovascular, reinternación por progresión de IC y/o eventos cardiovasculares, y el combinado de mortalidad cardiovascular y reinternación por IC.

El punto final de seguridad fue sangrado fatal o cuya ubicación condicionase una potencial discapacidad permanente.

La población reclutada presentó una edad media de 66 años, con fracción de eyección de 34%, en clase funcional II y III mayoritariamente.

El punto final primario ocurrió en un 25% de los pacientes con rivaroxabán, sin diferencias significativas con respecto al grupo placebo (26,2%; HR 0,94, p 0,27). Al descomponerlo, tampoco se observó significancia estadística en términos de muerte (21,8% vs 22,1%), IAM (3,9% vs 4,7%) o stroke (2% vs 3%).

El análisis de los puntos finales secundarios no mostró diferencias significativas entre ambos grupos, así como tampoco lo hizo la comparación de punto final de seguridad (sangrado fatal o crítico/potencialmente invalidante; 0,7% grupo rivaroxabán contra 0,9% grupo placebo; HR 0,8; IC 95% 0,43 – 1,49, p 0,48). Sólo se observó relevancia estadística en términos de sangrado mayor por clasificación ISTH a favor del grupo placebo (3,3% rivaroxabán contra 2% placebo; HR 1,68; p 0,003), pero se trata de un punto subrogado y fue debido a caída de 2 g/dl de hemoglobina.

De la evidencia expuesta se concluye que en pacientes con IC de etiología isquémico necrótica, en ritmo sinusal, la administración de rivaroxabán en dosis de 2,5 mg dos veces al día no reduce de manera significativa la mortalidad, el IAM o el ACV, así como tampoco se vincula con aumento relevante del sangrado.

La explicación más probable para el efecto neutro de estos hallazgos estaría vinculada a que la mayoría de los eventos clínicos fueron muerte por cualquier causa e internación por insuficiencia cardíaca, y probablemente muchos de estos eventos no estuvieron vinculados a la generación de trombina y por lo tanto no estarían afectados por la anticoagulación.
Este estudio termina de confirmar los hallazgos neutros previos con anticoagulación con warfarina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida y limita dicha indicación a pacientes con fibrilación auricular

Benjamín Litre Martínez
Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar
Sociedad Argentina de Cardiología