¿Cómo manejar el riesgo que impone la dislipemia, más allá de las estatinas?

Por el Dr. Pablo Corral | Consejo de Epidemiología y Prevención Vascular Dr. Mario Ciruzzi

Management of residual risk after statin therapy
Reith C, Armitage J.
Atherosclerosis. 2015;245:161-170

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la primera causa de muerte a nivel mundial. La relación establecida, por múltiples líneas de evidencia, asocian en forma proporcional al cLDL con el riesgo cardiovascular. Otras fracciones lipoproteicas, como el cHDL, los triglicéridos y la Lipoproteína “a” (Lp(a)) explicarían en parte el riesgo residual lipídico (RRL) de eventos cardiovasculares, una vez que el cLDL se encuentra controlado.

La intervención mas ampliamente utilizada para la prevención y tratamiento de la enfermedad aterosclerótica y con mayor evidencia demostrada es la utilización de estatinas, que logra un descenso del riesgo cardiovascular proporcional al descenso del cLDL. En función del riesgo residual que existe luego de la utilización de estatinas, se plantean diferentes estrategias farmacológicas a fin de lograr controlar los eventos y el riesgo aterosclerótico remanente.

Fármacos establecidos, como el ezetimibe, los fibratos, la niacina y las resinas aparecen como adyuvantes a las estatinas para el manejo del RRL.

Nuevos compuestos, para casos extremos de dislipemias genéticas (Hipercolesterolemia Familiar Homocigota) como el mipomersen y lomitapide otorgan una alterativa novedosa para estos cuadros severos.

Finalmente, los inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9), ya aprobados en US y en Europa, los inhibidores de la CETP (iCETP) y un compuesto específico sobre la Lp(a) se encuentran en fases avanzadas de desarrollo, esperando en el corto o mediano plazo su aprobación para la aplicación clínica.

Comentario

El riesgo residual en el campo de los lípidos se define como aquel riesgo remanente de eventos microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (coronariopatía, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica) luego de haber alcanzado con estatinas los objetivos de cLDL propuestos.

Se conoce que el riesgo residual de eventos cardiovasculares mayores, luego del tratamiento intensivo con estatinas, es de aproximadamente 50-60%.

Se plantean dos caminos para la interpretación de este RRL. En primer lugar se puede atribuir el riesgo remanente al valor del cLDL, interpretando que llegar al objetivo de 100 mg/dL o 70 mg/dL es insuficiente y ese valor debería ser mas estricto (menos de 50 mg/dL?) conociendo que aún hoy no sabemos el nivel inferior de cLDL seguro por un lado y eficaz por otro, para prevenir la enfermedad aterosclerótica.

Por otro lado, podemos asignar este RRL al riesgo remanente relacionado a los niveles bajos de cHDL, a los elevados valores de triglicéridos o a otras fracciones lipoproteicas que han demostrado causalidad en función al riesgo cardiovascular como la Lp(a). Por lo anteriormente descripto se desprende que diferentes estrategias farmacológicas se planteen a fin de controlar los eventos residuales. Así es que contamos con el ezetimibe, las resinas y en parte con la niacina para controlar y disminuir los niveles del cLDL. Los niveles de TG pueden ser controlados con fibratos, ácidos grasos omega-3 y la niacina. La evidencia avala el uso de fibratos especialmente en diabéticos en presencia de la combinación de niveles bajos de cHDL y TG altos.

Lo más desafiante e innovador en el campo de los lípidos son los nuevos compuestos; algunos ya aprobados como el mipomersen y el lomitapide, exclusivos para el tratamiento de pacientes con la forma homocigota de Hipercolesterolemia Familiar.

Los iPCSK9 emergen como un grupo de fármacos altamente efectivos, eficaces y seguros en cuanto al descenso de cLDL, disminuyendo hasta un 30% el valor de Lp(a). A la espera de la pronta aprobación en Argentina, ya se comercializan en US y en Europa.

Los iCETP han demostrado no solo aumentar los niveles de cHDL mas de un 100%, sino también disminuir el cLDL un 30-40% y los niveles de Lp(a) hasta un 30%. Este grupo de compuestos se encuentran actualmente en fase 3 de investigación.

Por último se encuentra en fase 2 un inhibidor directo de la Lp(a) (iLp(a)), que ha demostrado un poder reductor de hasta un 60% los valores nasales de esta lipoproteína.

Sin duda se viven momentos de gran entusiasmo con nuevos compuestos en el campo de los lípidos y la prevención cardiovascular. Este nuevo panorama ayudará sin duda al manejo del riesgo residual en el campo de la lipidología.