¿Cuál es la eficacia diagnóstica del índice E/e’ para evaluar las presiones de lleno del ventrículo izquierdo en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada? Un meta-análisis

Por el Dr. Omar Prieto (h) ^{FASE, FAHA}, Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco «Dr. Oscar Orías»

Diagnostic Accuracy of Tissue Doppler Index E/e’ for Evaluating Left Ventricular Filling Pressure and Diastolic Dysfunction/Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta-Analysis
Sharifov O, Schiros C, Aban I y col.
J Am Heart Assoc. 2016;5:e002530 doi: 10.1161/JAHA

El índice E/e’ derivado del Doppler tisular es utilizado en la clínica y en investigación multidisciplinaria para la estimación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (PLVI) y la disfunción diastólica (DD). En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICCFEC) su exactitud diagnóstica no ha sido bien estudiada.

Los autores de este metaanálisis realizaron una revisión sistemática y meta análisis sobre el tema. En las más importantes bases de datos médicos se identificaron 24 trabajos científicos, que ofrecen información sobre la relación E/e’ y la correlacionan con la evaluación invasiva de PLVI en el contexto de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (FE >50%).

La relación E/e’ tuvo una asociación lineal entre pobre y mediocre con las PLVI. La sensibilidad fue de 30% (9–48%), 37% (13–61%), 24% (6–46%), y la especificidad de 92% (82–100%), 91% (80–99%), y 98% (92–100%) para la relación E/e’ evaluada a nivel lateral, medio y septal respectivamente.

El riesgo de probabilidad positivo (LR+) fue <5 para la evaluación lateral y media, y discretamente >10 para el índice E/e’ septal obtenido de 4 estudios con un tamaño de muestra acumulativo <220. Para la exclusión de elevada PLVI, la medida sumaria de sensibilidad (lateral, media y septal respectivamente) fue de 64% (38–86%), 36% (3–74%), y 50% (14–81%), y la de especificidad fue 73% (54–89%), 83% (49–100%), y 89% (66–100%). Debido a las limitaciones del banco de datos, la inferencia en la interpretación para identificar ICCFEC usando el índice E/e' no pudo ser obtenida. Muchas de las publicaciones tenían alto riesgo de sesgo. Por lo tanto no existe suficiente evidencia para afirmar que el índice E/e' puede confiablemente estimar PLVI en la ICCFEC. Su eficacia diagnóstica para identificar o excluir PLVI elevadas y disfunción diastólica/ ICCFEC es limitada y requiere mayor validación en estudios prospectivos mejor desarrollados.

Comentario

Este artículo presenta un enfoque diagnóstico en un tópico de muy importante impacto en la actualidad de la cardiología por imágenes y su aplicación clínica.

Desde los comienzos del análisis de la función diastólica del ventrículo izquierdo, se han utilizado diversos parámetros para intentar estimar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo así como otras mediciones de suma utilidad al momento de la toma de decisiones terapéuticas del paciente que presenta insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.

El índice E/e’ derivado del análisis del doppler tisular resulta una simple medición que indirectamente intenta aproximar en forma rápida y sencilla valores de presiones izquierdas. La técnica se halla recomendada por la Asociación Americana de Ecocardiografía que determina que la estimación de la relación o cociente E/e’ debe resultar de la onda E derivada del doppler pulsado a nivel de la válvula mitral y su relación con el doppler tisular obtenido de la pared libre del ventrículo izquierdo a nivel mitral y del septum interventricular promediadas. Históricamente este índice es el puntapié inicial de un algoritmo que adjunta otras mediciones tales como el volumen de la aurícula izquierda, tiempo de relajación isovolumétrica, relación E/A, presión sistólica en la arteria pulmonar, etc.

La sumatoria de estas mediciones tal como fue mencionado intenta aproximar presiones de llenado del ventrículo izquierdo, quedando un espacio gris de mediciones en donde las mediciones complementarias al índice E/e’ cooperan en llevar al conocimiento de la función diastólica.

El artículo desarrollado realiza un análisis de gran magnitud, pero retrospectivo del índice E/e’, lo cual si bien da margen estadístico de gran impacto, descarta el vital criterio médico del especialista que realiza el estudio para la interpretación del cuadro de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.

Es sumamente importante recordar que el estudio ecocardiográfico presenta una limitación fundamental, su dependencia del operador. Partiendo de este concepto es el médico especialista en ecocardiografía quien puede determinar en forma global si la cuantificación del índice E/e’ puede ser utilizado o debe ser descartado por limitaciones múltiples.

Si bien la estadística intenta llevar a un consenso global para evitar interpretaciones erróneas, el entrenamiento intensivo en cada campo de la ecocardiografía sostiene que cada caso es único e irrepetible.

El mismo estudio demuestra que si bien la sensibilidad es baja, la especificidad es muy adecuada, lo cual indica escasos falsos positivos, por lo cual, cuando la relación E/e’ indica presiones de llenado aumentadas, éste es un dato confiable. Por otra parte, cualquier medición no invasiva de la presión de llenado se enfrenta a muchas variables y limitaciones, como demuestran varios estudios. Debemos tener en cuenta que la misma variabilidad puede encontrarse con el método patrón elegido, que es la medición invasiva.

En conclusión, es muy interesante el análisis presentado en este meta análisis, y debe ser considerada la sugerencia de realizar estudios prospectivos que den mayor información de la eficacia del índice E/e’. Sumaría a esto que estos deber ser realizados en consideración de las limitaciones mencionadas y con los recaudos que surgen al momento de enfrentar el paciente que potencialmente presenta ICCFEC.