Debate sobre recomendaciones en Hipertensión Arterial

Por los Dres. Sebastián Obregón, Diego Fernández, Alejandro Delucchi | Secretario científico, Vocal y Director del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial «Dr. Eduardo Braun Menéndez»

Acaban de presentarse tres tomas de decisión sobre los objetivos terapéuticos en hipertensión arterial. Presentamos su resumen y nuestro comentario y opinión sobre las mismas.

Hypertension Guidelines: Is It Time to Reappraise Blood Pressure Thresholds and Targets? Position Statement of the Latin American Society of Hypertension
López-Jaramillo P, Coca A, Sánchez R, Zanchetti A; on behalf of the Latin American Society of Hypertension.
Hypertension 2016;68:257-262 – doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07738

Si bien las decisiones más seguras son aquellas que se basan en los resultados de ensayos aleatorizados y meta-análisis, otras deben tomarse inevitablemente sobre la base de otros criterios, tales como el análisis post hoc y la opinión de expertos. Estudios y meta-análisis recientes fueron diseñados específicamente para responder a importantes cuestiones tales como los umbrales de inicio de tratamiento y objetivos de presión arterial (PA) en hipertensión (HTA). Los resultados de estos estudios justifican una reevaluación de las recomendaciones vigentes.

En hipertensos grado 1 con alto riesgo cardiovascular (RCV) debe iniciarse tratamiento, mientras que la indicación en aquellos con riesgo bajo/intermedio estaría sujeta a la opinión de expertos. El estudio HOPE-3, confirma que el tratamiento antihipertensivo en sujetos con PA normal alta y riesgo intermedio, no trae beneficios. Sin embargo, la reducción de la PA y del colesterol en sujetos con HTA grado 1 y RCV intermedio tiene efectos beneficiosos.

En el estudio SPRINT, realizado en individuos con alto RCV, sin diabetes ni ACV, el tratamiento intensivo redujo en un 25% la tasa del punto final primario, pero no así el ACV y el IAM. Un meta-análisis que incluyó el SPRINT mostró que bajar la PAS por debajo de 130 mmHg reduce el riesgo relativo de eventos CV, pero la reducción del riesgo absoluto es pequeña. Paralelamente, el riesgo de interrupciones permanentes del tratamiento por eventos adversos fue significativamente mayor que en los ensayos en los que la PAS se redujo por debajo de 140 mmHg.

En conclusión, la evidencia apunta a una meta de PAS<140 mmHg, independientemente del RCV. Los valores de PAS <130 son seguros, pero los beneficios de una reducción más intensa serían más pequeños y debería balancearse con el riesgo de efectos secundarios. En nuestra opinión, esta recomendación puede ahora ser clasificada como Clase I, Nivel A.

Agabiti Rosei E. Target Blood Pressure for Treatment. Should Current Recommendations Be Changed?. Hypertension 2016;68:263-265.

No habría ninguna evidencia de que el uso de fármacos antihipertensivos en pacientes con PA normal alta se asocia una reducción de eventos CV, al menos cuando el seguimiento se limita a unos pocos años. Por el contrario, los mismos pueden reducirse significativamente mediante descensos de la PA en pacientes con HTA grado 1, incluso cuando su RCV no este elevado. Sobre la base del SPRINT y meta-análisis, una reducción más agresiva de la PA puede reducir aún más los eventos CV en pacientes hipertensos de alto riesgo. Sin embargo, los datos disponibles no permiten establecer el objetivo de PA con precisión. Mayor y más exacta información podría obtenerse mediante ensayos que exploren el efecto protector de 3, en lugar de 2, diferentes objetivos de tratamiento de PAS. Se requieren más estudios para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse con un menor valor de PA.

Is It Time to Reappraise Blood Pressure Thresholds and Targets? A Statement From the International Society of Hypertension—A Global Perspective. Weber M, Poulter N, Schutte A et al. Hypertension 2016;68:266-268.

Los resultados de los recientes estudios difieren con las recomendaciones actuales, sugiriendo objetivos de PA inferiores a los tradicionales. El estudio SPRINT, realizado en pacientes de alto RCV, con un protocolo de medición automática de la PA en el consultorio (ausencia del médico), mostró superioridad del tratamiento intensivo (objetivo PAS <120 mmHg) respecto del estándar (objetivo PAS <140 mmHg). Este promedio podría trasladarse a la práctica clínica en un valor de 130 mmHg. En consecuencia, es fundamental que los resultados del SPRINT se interpreten en el contexto del protocolo que se utilizó para medir la presión arterial.

El HOPE-3, un estudio diseñado para evaluar en pacientes de riesgo intermedio, umbrales para inicio terapéutico, no demostró diferencias en la incidencia de eventos CV entre el tratamiento activo y el placebo, excepto en el subgrupo con PAS >143.5 mmHg en el inicio del ensayo.

Comentario

Luego del análisis de las opiniones de reconocidos expertos y de las sociedades a quienes representan, surge la necesidad de reflexionar sobre los nuevos valores de PA involucrados en el manejo de la HTA. En la última década, ha aumentado considerablemente la prevalencia de HTA, principalmente como consecuencia del aumento de la población de ancianos. Asimismo, se ha duplicado la cantidad de consultas por las llamadas “crisis hipertensivas”, fundamentalmente de pacientes añosos, especialmente considerados en la discusión sobre los puntos de corte para el inicio de tratamiento y objetivo de PA.

Como destaca una de las editoriales, el control efectivo de la PA sigue siendo el principal responsable de la reducción de ECV. El hecho que un objetivo más intensivo de control de la PAS solo aplicaría en menos del 20% de los hipertensos tratados, induce a dudar sobre la generalización de estas nuevas metas.

El análisis de una población con RCV intermedio demuestra que la reducción farmacológica de la PA normal alta no traería beneficios, salvo que el tratamiento activo está combinado con estatinas.

Los extremos del espectro poblacional podrían quedar fuera de la recomendación de intensificar el tratamiento farmacológico, tanto los jóvenes que fenotípicamente presentan HTA predominantemente diastólica con PAS <140 mmHg, como los ancianos, con presión de pulso elevada.

Sin duda, éstas nuevas evidencias desafían el status quo en la materia, provocado probablemente por la falta de desarrollo de nuevas moléculas, la evidencia de efectos pleiotrópicos de muchos antihipertensivos, los efectos “hipotensores” de drogas no antihipertensivas y las diferencias en la disponibilidad de equipamientos para el diagnóstico con un alto nivel de certeza en la medición.

En este marco de cambios en los paradigmas de pensamiento de la enfermedad hipertensiva, con nuevos elementos para el diagnóstico y pronóstico tales como la presión aórtica central y la velocidad de la onda del pulso, se vislumbran numerosas corrientes de cambio respecto al manejo de la HTA. Sin embargo, los resultados del estudio RENATA, demuestran que es prioritario idear políticas que se enfoquen en mejorar el grado de conocimiento y control, para alcanzar las metas actualmente vigentes en HTA.