Detección de aterosclerosis subclínica en múltiples territorios. ¿Deberíamos buscar mejor? Estudio PESA

Por los Dres. Federico Cintora y Verónica Volberg | Grupo Vascular del Consejo de Ecocardiografía

Prevalence, Vascular Distribution and Multiterritorial Extent of Subclinical Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort – The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study
Fernández-Friera L et al.
Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2104-13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014310

Las imágenes cardiovasculares no invasivas han permitido evaluar la presencia de aterosclerosis en pacientes asintomáticos. Dada la naturaleza sistémica de esta enfermedad, un análisis multiterritorial tiene el potencial de brindar una visión integral de la distribución y carga de la aterosclerosis.

El estudio PESA evaluó la presencia de aterosclerosis en los territorios carotideo, aórtico, coronario e iliofemoral, mediante técnicas no invasivas y accesibles en personas asintomáticas de mediana edad. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes en más de 4.000 individuos asintomáticos de 40 a 54 años, empleados de un banco español. En ellos se evaluó el riesgo cardiovascular mediante distintos sistemas (Framingham, SCORE europeo y el nuevo algoritmo de AHA), se categorizó a los pacientes en bajo, intermedio y alto riesgo según cada uno de ellos y se realizó detección de aterosclerosis mediante score de calcio coronario (SCC) y ultrasonido en los territorios carotideo (ambos lados), aorta abdominal e iliofemoral (ambos lados). Para analizar la extensión de la enfermedad, se categorizó a la aterosclerosis como ausente, focal (1 territorio), intermedia (2-3 territorios) y generalizada (4-6 territorios).

La edad promedio de los participantes fue 46 años, 63% eran varones y la mayoría tenía al menos un factor de riesgo tradicional (los más frecuentes fueron dislipemia en 42% y tabaquismo en 21%). La media del score de Framingham a 10 años fue 6%. La gran mayoría de los participantes (85%) eran considerados de bajo riesgo por Framingham y sólo 1% eran de alto riesgo.

La prevalencia de aterosclerosis, definida como presencia de placa o SCC ≥1, fue 63%. Se detectó placas por ultrasonido en el 60% de los participantes. El territorio más frecuentemente afectado fue el iliofemoral (44%), seguido por el carotideo (31%), aorta (25%). Se obtuvo SCC ≥1 en 18%. En hombres la prevalencia de aterosclerosis fue mayor (71 vs 48%) en todos los territorios vasculares.

Un dato interesante es que la presencia de aterosclerosis en territorio iliofemoral se correspondió con una probabilidad de 70% de enfermedad en otro territorio y que su ausencia confiere una probabilidad del 67% de estar libre en enfermedad en otros territorios. Por otro lado, 87% de los pacientes con SCC ≥1 tenían placas en otros territorios, mientras que más de la mitad (54%) de los pacientes con SCC=0 presentaban placas en otros territorios, siendo nuevamente el iliofemoral el más prevalente (37%), seguido por el carotídeo (27%).

Respecto a la extensión de la enfermedad, se evidenció aterosclerosis focal en 21%, intermedia en 28% y generalizada en 13%. Entre los pacientes con enfermedad focal, nuevamente el territorio iliofemoral fue el más frecuentemente afectado, independientemente de la edad, el sexo y el perfil de riesgo. La prevalencia de aterosclerosis generalizada fue mayor en varones.

Cuando se analizó los resultados por perfil de riesgo, es interesante destacar que 58% de los pacientes considerados de bajo riesgo por Framingham a 10 años tenían aterosclerosis subclínica, incluyendo un 36% de individuos con enfermedad intermedia o generalizada. Teniendo en cuenta el nuevo algoritmo de AHA para indicación de estatinas, 57% de los pacientes considerados de bajo riesgo y 80% de los de riesgo intermedio presentaban aterosclerosis subclínica.

Este estudio aporta varios datos interesantes para tener en cuenta. En primer lugar, confirma que la aterosclerosis subclínica es actualmente muy prevalente en poblaciones de mediana edad. Por otro lado, el territorio iliofemoral es el más frecuentemente afectado en etapas tempranas de la enfermedad. Finalmente, es importante destacar que más de la mitad de los pacientes considerados de bajo riesgo tienen enfermedad subclínica y aproximadamente un tercio de ellos tiene una extensión intermedia o generalizada. Esto último afirma el concepto de que los scores de riesgo sirven para predecir eventos cardiovasculares pero tienen baja sensibilidad para predecir la presencia de aterosclerosis.

El seguimiento a largo plazo de esta cohorte nos aportará datos sobre cuál es la relación entre presencia de aterosclerosis subclínica y su extensión con la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores en la evolución. Sin duda, serán necesarios más estudios para determinar la utilidad de la detección de aterosclerosis subclínica en múltiples territorios como medida para lograr una estratificación de riesgo más precisa, que permita implementar estrategias de prevención individualizadas.