Deterioro estructural y funcional del ventrículo derecho en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada

Aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) preservada (ICFEp), con un pronóstico similiar a aquellos pacientes con fracción de eyección reducida (ICFEr). Sin embargo, todas las medidas terapéuticas que han demostrado mejorar la sobrevida en los pacientes con ICFEr no han demostrado reducir la mortalidad en este grupo.

Históricamente el enfoque ha sido dirigido a mantener y/o mejorar la funcionalidad del VI, pero ningún estudio hasta la fecha caracterizó el daño estructural y funcional del VD en los pacientes con ICFEp.

Recientemente, Obokata y cols. publicaron un estudio retrospectivo en 271 pacientes con ICFEp diagnosticada mediante monitoreo hemodinámico invasivo, hospitalizados por edema agudo de pulmón, y seguidos con ecocardiograma y cateterismo durante más de 6 meses. La mediana de seguimiento fue de 4 años (rango intercuartilo 2,1-6,1), y se objetivó un decremento del 10% en el acortamiento fraccional del VD, con un aumento del 21% de su área diastólica (ambas p < 0,0001), superando los parámetros de desmejoría del VI. De manera consistente con los hallazgos de deterioro del VD, se observó que la prevalencia de insuficiencia tricuspídea aumentó en un 45%. Un 23% de los pacientes que inicialmente se presentaron con VD normal desarrolló disfunción en el seguimiento, y esto se asoció a una mayor incidencia de FA, enfermedad coronaria, aumento de presiones intracavitarias y pulmonares, y dilatación del VD, observándose un aumento significativo en términos de mortalidad (ajustado 1,89; IC 1,01-3,44; p 0,04)

Entre los mecanismos fisiopatológicos postulados para explicar este deterioro, se plantea como más aceptado el efecto multifactorial de la suma de aumento de presiones intracavitarias, hipertensión pulmonar, obesidad, y FA. Sin embargo, parece ser el aumento de las presiones pulmonares el mayor condicionante del estrés parietal y los cambios en la geometría que condicionan el remodelado ventricular con el consecuente aumento de su volumen diastólico, progresión de regurgitación tricuspídea y deterioro de acortamiento fraccional. Más aún, se encontró que estos cambios preceden al deterioro del VI, haciéndonos pensar en el impacto negativo directo sobre la interdependencia ventricular.

Hasta tanto no dispongamos de herramientas terapéuticas con probada eficacia, parece razonable hacer énfasis en el tratamiento de las comorbilidades asociadas a peor pronóstico (obesidad, enfermedad coronaria y FA) y tratar adecuadamente con diuréticos la congestión que genera mayor presión pulmonar, con impacto negativo en la estructura y función del VD.

Si bien se trata de un estudio retrospectivo con limitaciones en su metodología, resulta interesante sentar las bases para próximos ensayos de mayor envergadura. Quizás es momento de redireccionar nuestro pensamiento y juicio clínico, y abordar a la ICFEp como una patología que no es exclusiva del ventrículo izquierdo.

Benjamín Litre Martínez
Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar
Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Obokata M, Reddy Y, Melenovsky V, Pislaru S, Borlaug B. Deterioration in right ventricular structure and function over time in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur Heart Jour 2019;8(40): 689–697.