Determinación y significado de las onda T negativas patológicas del electrocardiograma en atletas

Recognition and Significance of Pathological T-Wave Inversions in Athletes
Schnell F, Riding N, O’Hanlon R, Axel Lentz P, Donal E, Kervio G, Matelot D, Leurent G, Doutreleau S, Chevalier L, Guerard S, Wilson MG, Carré F.
Circulation. 2015 Jan 13;131(2):165-73. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011038

Resumen y comentario: Dr. Diego Pérez de Arenaza

Introducción

Las ondas T negativas raramente se observan en atletas sanos y son comunes en ciertas enfermedades cardíacas. Todas las guías de interpretación de electrocardiograma en atletas consideran que las ondas T negativas no pueden considerarse una adaptación fisiológica al ejercicio (con la excepción de las ondas T negativas en aVR, III y V1 y ondas T negativas de V1-V4 precedido por un segmento ST cóncavo hacia abajo en atletas asintomáticos de origen afro-caribeño). El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la ondas T negativas en la población de atletas asintomáticos.

Métodos

Entre diciembre de 2008 y abril de 2013, 6.372 atletas fueron referidos a una evaluación precompetitiva en un estudio. De los atletas varones evaluados fueron blancos 4.139, afro-caribeños 1.266 y asiáticos 321, y de las atletas mujeres fueron blancas 398 y afro-caribeñas 248. Un total de 155 atletas presentaron ondas T negativas patológicas y fueron incluidos al estudio mediante la firma del consentimiento informado del estudio. Se definió a las ondas T negativas patológicas cuando tenía (≥ 2 mm) de profundidad en 2 derivaciones continuas. Los sujetos que presentaban T negativas en las derivaciones III, aVR, y V1, y de V1 a V4 con un segmento ST cóncavo hacia abajo en atletas de origen afro-caribeño no fueron incluidos. Todos los atletas incluidos en el estudio fueron evaluados mediante evaluación clínica completa, ECG, ecocardiograma Doppler, prueba de ejercicio, Holter-ECG 24 horas, y resonancia magnética cardíaca.

Resultados

De los 6.372 atletas (varones 5.726 y mujeres 646) referidos al programa de evaluación precompetitiva 155 presentaron ondas T negativas patológicas. La edad promedio de los sujetos con ondas T negativas patológicas fue 27 años. La prevalencia de ondas T negativas patológicas en varones fue 2%, 4.8 y 1.9% para los atletas blancos, afro-caribeños y asiáticos y en mujeres 0.5% y 1.6% en blancas y afro-caribeñas respectivamente.

La enfermedad cardíaca fue establecida en el 44.5% de los atletas, siendo la miocardiopatía hipertrófica el hallazgo mas común (81%). El ecocardiograma fue definitivamente anormal en el 37 atletas (23.9%), y sospechoso de cardiopatía en 32 atletas (20.6%). La resonancia magnética cardíaca detectó 24 adicionales atletas con cardiopatía. La resonancia magnética cardíaca fue normal en anormal en 61 atletas (39.3%) identificando 51 atletas con miocardiopatía hipertrófica, 4 con displasia arritmogénica del ventrículo derecho, 2 miocardiopatía no compactada y 4 miocarditis. La resonancia magnética cardíaca fue sospechosa de enfermedad cardíaca (pero no diagnóstica) en otros 25 atletas (16.1%) con sospecha en 23 de miocardiopatía hipertrófica y en 2 de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. La prueba de ejercicio detectó un atleta adicional con cardiopatía a la evaluación con ecocardiograma y la resonancia magnética cardíaca. La prueba de ejercicio fue anormal en 8 atletas de los cuales 7 tenían estudios de imágenes anormales y 1 atleta con sospecha de cardiopatía en los estudios de imágenes. El estudio de Holter-ECG 24h detectó 2 atletas adicionales con miocardiopatía hipertrófica. Nueve atletas presentaron un Holter anormal de los cuales 7 tenían estudios de imágenes anormales y 2 atletas con sospecha de miocardiopatía hipertrófica en los estudios de imágenes. Después de las investigaciones iniciales, 69 atletas presentaron enfermedad cardíaca definitiva (44.5%), mientras que 91 presentaron un corazón normal o con sospecha de cardiopatía. Después de la evaluación inicial, los atletas tuvieron un seguimiento promedio de 12 meses (rango 8 a 30 meses). En el seguimiento, 5 atletas adicionales fueron diagnosticados con cardiopatía, 2 atletas con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica, 1 atleta con diagnóstico de miocardiopatía dilatada, 2 atletas presentaron eventos arrítmicos (uno presentó muerte súbita resucitada y un paciente síncope de causa no aclarada).

Conclusiones

Las ondas T negativas en atletas deben ser consideradas patológicas ya que en el 45% de los atletas se detecta cardiopatía. A pesar de que el ecocardiograma detecta cardiopatía en la mitad de los sujetos, la resonancia magnética debe ser realizada de manera rutinaria en atletas con ondas T negativas y ecocardiograma normal o no diagnóstico. Si bien la exclusión de la práctica deportiva no es obligatoria en estos sujetos, es necesario un seguimiento anual de los atletas por la posibilidad de la expresión de la cardiopatía en el seguimiento.

Comentario

La Sociedad Europea de Cardiología en el año 2010 elaboró criterios para diferenciar los cambios en el ECG de los atletas como respuesta fisiológica al deporte de aquellas alteraciones asociadas con cardiopatía (1). Sin embargo, estudios observacionales posteriores determinaron que los hallazgos del ECG no fueron del todo sensible ni específicos para distinguir a los atletas con alteraciones en el ECG debido una respuesta fisiológica de adaptación al ejercicio de aquellos con cardiopatía (2-5).

Los resultados de este estudio tienen mensajes significativos para la evaluación de los atletas.

Reafirma que el hallazgo de T negativas profundas en 2 derivaciones contiguas en atletas debe ser investigados en profundidad para descartar cardiopatía. El ecocardiograma es el estudio inicial de imágenes para evaluar la presencia de cardiopatía. Sin embargo, en aquellos atletas que el ecocardiograma es normal o no concluyente se debe realizar de forma rutinaria un estudio de resonancia magnética cardíaca.

La resonancia magnética cardíaca es la técnica que más utilidad diagnóstica demostró en esta serie ya que es el estudio que mayor rédito diagnóstico tuvo. El estudio de estos pacientes también debe incluir a la prueba de ejercicio y Holter-ECG de 24 horas que también aportan al diagnóstico final.

El estudio no evaluó los antecedentes familiares ni realizó análisis genético. El análisis familiar en los atletas de elite no es fácil de implementar por lo que es difícil de obtener estos datos como menciona Sharma y col (6). Tampoco se realizó estudio genético que de todos modos aún no es parte del screening rutinario en pacientes con cardiopatía. El estudio no está exentos de sesgo en la selección de la muestra ya que la incidencia de miocardiopatía hipertrófica es del 1%, que es mucho mayor a la de la población general o a la reportada por otras series menos seleccionadas.

Este estudio destaca la importancia de detectar la anormalidades de la repolarización en sujetos atletas. Estas anormalidades pueden ser la expresión subyacente de cardiopatía. Estos sujetos deben ser evaluados de manera más profunda con una evaluación clínica, ecocardiograma Doppler, resonancia magnética cardíaca, Holter-ECG 24 horas y prueba de ejercicio. Los sujetos sin diagnóstico concluyente deben ser vigilados con un seguimiento anual en busca de expresión de cardiopatías aún no declaradas.

Referencias

1. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, Biffi A, Buja G, Delise P, Gussac I, Anastasakis A, Borjesson M, Bjørnstad HH, Carrè F, Deligiannis A, Dugmore D, Fagard R, Hoogsteen J, Mellwig KP, Panhuyzen-Goedkoop N, Solberg E, Vanhees L, Drezner J, Estes NA III, Iliceto S, Maron BJ, Peidro R, Schwartz PJ, Stein R, Thiene G, Zeppilli P, McKenna WJ; Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010;31:243–259.

2. Sheikh N, Papadakis M, Ghani S, Zaidi A, Gati S, Adami PE, Carré F, Schnell F, Wilson M, Avila P, McKenna W, Sharma S. Comparison of elec- trocardiographic criteria for the detection of cardiac abnormalities in elite black and white athletes. Circulation. 2014;129:1637–1649.

3. Papadakis M, Carre F, Kervio G, Rawlins J, Panoulas VF, Chandra N, Basavarajaiah S, Carby L, Fonseca T, Sharma S. The prevalence, dis- tribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin. Eur Heart J. 2011;32:2304–2313.

4. Gati S, Sheikh N, Ghani S, Zaidi A, Wilson M, Raju H, Cox A, Reed M, Papadakis M, Sharma S. Should axis deviation or atrial enlargement be categorised as abnormal in young athletes? The athlete’s electrocar- diogram: time for re-appraisal of markers of pathology. Eur Heart J. 2013;34:3641–3648.

5. Zaidi A, Ghani S, Sheikh N, Gati S, Bastiaenen R, Madden B, Papadakis M, Raju H, Reed M, Sharma R, Behr ER, Sharma S. Clinical significance of electrocardiographic right ventricular hypertrophy in athletes: compari- son with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2013;34:3649–3656.

6. Interpreting the Athlete’s EKG Are All Repolarization Anomalies Created Equal? Sharma S, Papadakis M. Circulation. 2015;131:128-130.