Diferentes estrategias de abordaje con angioplastia coronaria en pacientes con IAM y elevación del segmento ST. ¿Cuál es mejor?

Por los Dres. Sergio Brandeburgo y Santiago Coroleu, vocales del Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista “Dr. Isaac Berconsky”.

Culprit Vessel Versus Multivessel Versus In-Hospital Staged Intervention for Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease. Stratified Analyses in High-Risk Patient Groups and Anatomic Subsets of Nonculprit Disease.
Bilal Iqbal M, Nadra I, Ding L et al, on behalf of the British Columbia Cardiac Registry Investigators.
JACC Cardiovasc Interv. 2017 Jan 9;10(1):11-23. doi: 10.1016/j.jcin.2016.10.024.

Dos tercios de los pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) presentan enfermedad de múltiples vasos (EMV) definida como al menos dos vasos coronarios principales con estenosis ≥ 70%), situación asociada con peor evolución clínica. En estos pacientes no se conoce con certeza si la angioplastia de múltiples vasos (AMV), la angioplastia de vaso culpable solamente (AVC-S) o la angioplastia de vaso culpable con revascularización completa diferida intra-hospitalaria (AVC-D) están asociadas con mejores resultados clínicos. Además, se desconoce si la AMV en el momento de la angioplastia primaria puede ser beneficiosa en determinados sub-grupos específicos. El estudio que presentamos evaluó las estrategias de revascularización para pacientes con IAMCEST y EMV.

Se trata de un estudio de cohorte, observacional, no aleatorizado, realizado en una provincia de Canadá (British Columbia), de 4.5 millones de habitantes. Es el reporte más grande publicado hasta el momento comparando las 3 estrategias de revascularización en IAMCEST, el de más largo seguimiento y el primero en comparar resultados en pacientes de alto riesgo y de acuerdo a características anatómicas de las lesiones no culpables.

Entre los 5 centros terciarios de la provincia trataron en seis años (2008 a 2014) 12.105 IAMCEST con angioplastia primaria. Se excluyeron 700 pacientes con shock cardiogénico, 309 con enfermedad de tronco común y 4.593 con enfermedad de un solo vaso, con lo cual quedaron para el análisis 6.503 pacientes.

El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas y necesidad de nueva revascularización a los 2 años.

De los 6.503 pacientes recibieron AMV 1.325 pacientes, AVC-S 4.520 pacientes y AVC-D 658 pacientes.

Se comparó las tres estrategias de revascularización mencionadas.

La AVC-S (HR: 0.78; IC 95%: 0.64 a 0.97; p = 0.023) y la AVC-D (HR: 0.55; IC 95%: 0.36 a 0.82; p = 0.004) estuvieron asociadas con menor mortalidad al ser comparadas con la AMV. Comparando AVC-S con AVC-D, la segunda presentó menor mortalidad (HR: 0.65; IC 95%: 0.47 a 0.91; p=0.013). LA AVC-S se asoció a aumento en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización al ser comparada con la AMV (HR: 1.25; IC 95%: 1.02 a 1.54; p=0.036). Comparando AVC-S versus AVC-D, la segunda estuvo asociada con una menor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (HR: 0.64; IC 95%: 0.46 a 0.90; p = 0.012). La AVC en general (sola y diferida) estuvo asociada con menor mortalidad en presencia de lesión no culpable de Arteria Circunfleja (HR: 0.63; IC 95%: 0.45 a 0.89; p = 0.011) y de Arteria Coronaria Derecha (HR: 0.66; IC 95%: 0.44 a 0.99; p =0.050), pero ello no sucedió ante la presencia de lesión no culpable de arteria descendente anterior (HR: 0.83; IC 95%: 0.54 a 1.28; p NS).

En conclusión, en pacientes con IAMCEST sometidos a angioplastia primaria, la estrategia de AVC-D parece estar asociada con menor mortalidad y menor tasa de nueva revascularización. Sin embargo, la AMV puede ser considerada en pacientes seleccionados, especialmente en aquellos con lesión de arteria descendente anterior como lesión no culpable. Estos hallazgos requieren evaluación prospectiva en estudios de mayores dimensiones, con el poder suficiente, randomizados y controlados.

En resumen:

a) La AVC (ya sea sola o diferida) siempre presentó menor mortalidad que la AMV.
b) La AVC-D fue la estrategia que presentó menor mortalidad.
c) La AVC-D fue la estrategia que presentó menor necesidad de nuevas revascularizaciones.
d) La AMV requirió menos nuevas revascularizaciones que la AVC-S.

Todos estos resultados se mantuvieron en los diferentes sub-análisis, especialmente en pacientes con marcadores de alto riesgo (>60 años, diabéticos, insuficiencia renal y enfermedad hepática o gastrointestinal).

Los únicos subgrupos donde la AMV tuvo mismo resultados que la AVC, subgrupos donde podría indicarse la AMV al momento del IAMCEST fueron:

a) Pacientes con inestabilidad hemodinámica (particularmente uso de balón de contrapulsación aórtica y angioplastia de rescate)

b) Lesión no culpable que involucra la arteria descendente anterior.

El hallazgo principal de este estudio (la AVC-D presenta menor mortalidad y menor necesidad de nuevas revascularizaciones) es consistente con los resultados del CULPRIT y DANAMI3 PRIMULTI.

Las limitaciones del presente estudio son múltiples, y están relacionadas con las propias de un análisis retrospectivo de una base de datos. Por ejemplo:

a) Un mayor número de pacientes en el grupo AMV recibió BCIAo, lo que sugiere un grupo de pacientes de mayor gravedad.

b) Las indicaciones clínicas por las cuales se decidió por una estrategia de AMV no pudieron deducirse de la base de datos.

c) La complejidad anatómica de las lesiones de los vasos no culpables no fue consignada en la base de datos, con lo cual es posible que ante lesiones más complejas se haya decidido por una estrategia de AVC-S.

d) Los pacientes que completaron revascularización en forma diferida pero luego del alta hospitalaria no fueron consignados como tal, y quedaron incluidos en el estudio como AVC-S con nueva necesidad de revascularización.

e) Los tiempos de isquemia hasta el momento de la angioplastia no fueron consignados.

Todas ESTAS limitaciones no permiten sacar conclusiones definitivas ni establecer indicaciones clínicas directas. Posiblemente el estudio COMPLETE (“Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat MVD After PPCI for STEMI”), cuyos primeros resultados se conocerán en el año 2018, podrá responder en forma más definitiva este enunciado.