Duración de la doble terapia antiplaquetaria luego del implante de un stent farmacológico: un metaanálisis

Por Dres. Juan Pablo Costabel y Leandro Rodríguez | Consejo de Emergencias Cardiovasculares

Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Giustino G et al.
J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1298-1310

La utilización de doble antiagregación con aspirina más clopidogrel, ticagrelor o prasugrel está fundamentada en la protección contra la trombosis intrastent que generan estas combinaciones en los primeros meses luego de la angioplastia coronaria. Las guías de la práctica clínica recomiendan hoy la doble terapia antiplaquetaria por 3 a 6 meses en los stent con drogas implantados en contexto de pacientes estables y de 12 meses en los pacientes agudos. Sin embargo existe cierta controversia sobre el tiempo de la utilización, basada en el riesgo hemorrágico y el potencial beneficio de la prolongación de la doble terapia antiplaquetaria frente al riesgo de trombosis tardía del stent y la presunta reducción de eventos aterotrombóticos alejados. En este sentido en el último tiempo se han publicado varios trabajos randomizados buscando demostrar la seguridad de la suspensión precoz o el beneficio de la prolongación de la terapéutica.

A partir de esta información se realizó el presente metaanálisis, donde se incluyeron 10 ensayos clínicos randomizados que compararon distintas duraciones de antiagregación en stents farmacológicos. Dos de ellos evaluaron 3 vs 12 meses de tratamiento, otros 5 compararon 6 vs 12 meses, y los restantes 3 valoraron el beneficio de prolongar la terapéutica mas allá de los 12 meses comparada con discontinuarla al año. Fue así que se clasificó a los estudios como terapéutica corta (S-DAPT) cuando probaron la hipótesis de 3 ó 6 meses de doble antiagregación contra 12 meses, y como terapéutica prolongada (L-DAPT).

El punto final de eficacia establecido en el metaanálisis fue la trombosis intrastent (TIS) definida o probable. El punto de seguridad fue el sangrado clínicamente significativo: TIMI menor o mayor, sangrado tipo 3 ó 5 de la clasificación de BARC o GUSTO moderado o severo. A su vez se analizaron eventos como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular y mortalidad de cualquier causa.

La TIS fue 0,9% en el grupo S-DAPT vs 0,5% en L-DAPT, con un OR de S-DAPT vs L-DAPT de 1,71 (IC 95% 1,26-2,32 p=0,001). La reducción de TIS con L-DAPT se observó principalmente en los pacientes con stent de primera generación, sin ser significativa la diferencia al analizar los pacientes con stent de 2da generación.

Los sangrados clínicamente relevantes se presentaron en 1,2% en el grupo S-DAPT vs 1,9% en el grupo L-DAPT (OR 0,63, CI 0,52-0,75 P<0,001). Al analizar conjuntamente los eventos netos hemorrágicos e isquémicos, el grupo S-DAPT se asoció con una reducción de 0,45 por cada 100 personas/año de seguimiento de sangrado clínicamente significativo; y de un incremento de 0,21 por cada 100 personas/año en la tasa de TIS. En resumen impresiona que por cada reducción de 1 TIS se genera 2.1 eventos hemorrágicos clínicamente significativos. Respecto de la tasa de infarto de miocardio la incidencia en el grupo S-DAPT resultó de 2,6% contra 1,9% en el grupo L-DAPT (OR 1,39, 1,2-1,62 p < 0,001). La tasa de accidente cerebrovascular reportada fue de 1% en el grupo S-DAPT vs 0,9% en el grupo L-DAPT (p NS). La mortalidad de cualquier causa fue de 2% en el grupo S-DAPT contra 2,2% en el grupo L-DAPT (OR 0,87, 0,74-1,01 p=0,073). La muerte cardiovascular resultó de 1,3% en el grupo S-DAPT contra 1,4% en el otro grupo. En definitiva se puede concluir que: 1) la terapia más allá de los 12 meses se asocia con reducción de la tasa de trombosis intrastent muy tardía y el infarto de miocardio; 2) este efecto se ve atenuado al usar stent de segunda generación; 3) la terapia prolongada se asocia con un significativo aumento de riesgo de hemorragias clínicamente evidentes; 4) no se demostraron diferencias en mortalidad con estas estrategias. En base a la evidencia se deberían valorar los riesgos isquémicos y hemorrágicos de cada paciente en particular, la forma de presentación del cuadro, característica no evaluada este trabajo, y las características del stent utilizado a la hora de decidir prolongar o acortar el doble esquema antiplaquetario.