Efecto modesto de las estatinas en la prevención de insuficiencia cardíaca. Un metaanálisis

Por el Dr. Alberto Cozzarin | Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica

The effect of statin therapy on heart failure events: a collaborative meta-analysis of unpublished data from major randomized trials
Preiss D et al.
Eur Heart J 2015; 36: 1536-46. doi: 10.1093/eurheartj/ehv072

La insuficiencia cardíaca (IC) es una condición que ocasiona síntomas debilitantes que comprometen la calidad de vida, con internaciones frecuentes y aumento de la mortalidad. Consecuentemente, las terapéuticas que reduzcan el riesgo de desarrollarla son altamente deseables y seguramente serán costo-efectivas.

La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de IC y las estatinas han demostrado reducir el riesgo de infarto tanto en prevención primaria como secundaria. Al reducir el daño miocárdico recurrente las estatinas podrían evitar el desarrollo de IC. Sin embargo, los resultados de estudios previos en IC no han sido concluyentes. El propósito del metaanálisis que presentamos fue obtener datos de los estudios más importantes y evaluar si las estatinas reducen eventos mayores relacionados con la IC, y en qué medida lo hacen. Asimismo, verificar si ello se produce debido a una reducción en la incidencia de infarto no fatal.

Se realizó una búsqueda en las bases de datos más importantes de los últimos 20 años de estudios controlados aleatorizados con estatinas en prevención primaria y/o secundaria, controlados con placebo o que hubieran comparado dosis moderadas con dosis altas de este grupo farmacológico. Se excluyeron estudios de menos de 100 pacientes, de seguimiento de menos de un año o aquellos que tenían una población sólo de pacientes con IC. También se excluyeron aquellos trabajos que presentaron datos con eventos de IC que ocurrieron dentro de los 30 días de un infarto.

Luego de una selección inicial, se obtuvieron los datos de 132.568 participantes de 17 estudios (29% mujeres, edad media 63 años) que fueron seguidos por 4,3±1,4 años. Sólo el 2,8% de los pacientes tenía algún grado leve de insuficiencia cardíaca. De los 17 estudios, 7 eran de prevención secundaria, 6 de prevención primaria y el resto mixtos. La estatina utilizada en más estudios fue la atorvastatina (8), seguida de pravastatina (6). La reducción media ponderada de colesterol LDL fue de 37,5±14,7 mg/dl.

El riesgo de IAM no fatal se redujo un 26% (RR: 0.74, IC 95%: 0.70–0.78) con la terapia con estatinas. La primera internación por insuficiencia cardíaca no fatal se redujo un 10% (RR: 0.90, IC 95%: 0.84–0.97). El NNT durante 5 años para evitar un evento fue de 1.454 pacientes en prevención primaria, 552 en los estudio mixtos y de 200 en prevención secundaria. Sólo la reducción de eventos en prevención secundaria resultó significativa. No se observó reducción de la muerte por IC con el tratamiento con estatinas, en tanto que el punto de corte compuesto de muerte e internación no fatal se redujo en 8%, un valor de significancia marginal. En un análisis de meta regresión no se observó una relación entre la reducción de infarto no fatal o la reducción absoluta del C-LDL lograda al año de tratamiento con estatinas con el riesgo de la primera hospitalización por IC no fatal.

Sólo un 10-15% de los primeros eventos compuestos de IC como así también las internaciones por IC no fatal fueron precedidos por un IAM documentado durante los estudios (esto es excluyendo todos los eventos de IC dentro de los 30 días post IAM). No hubo una diferencia demostrable entre el efecto del tratamiento con estatinas y el riesgo de primer evento de IC estuviera precedido o no por un IAM documentado intra-estudio.

Discusión

Este metaanálisis demuestra que el tratamiento con estatinas redujo el número de pacientes que presentaron eventos de IC en estudios mayores de prevención primaria y secundaria con seguimientos mayores a los 4 años. El riesgo de internación por IC no fatal y el compuesto de internación no fatal más muerte por IC se redujo en un 10%, movido por la reducción en internaciones no fatales. Este modesto beneficio fue similar para aquellos con o sin enfermedad coronaria al inicio de todos los estudios. En cuanto a la muerte por IC no se demostró una reducción, pero como el número de eventos fue menor, un pequeño beneficio no puede descartarse. Si bien las reducciones de riesgo relativo para internaciones por IC con tratamiento con estatinas fueron similares en prevención primaria y secundaria, la reducción de riesgo absoluto fue considerablemente mayor para aquellos en prevención secundaria, dado que este grupo tuvo muchos mas eventos.

Una debilidad de los metaanálisis es la heterogeneidad de las muestras y de la recopilación de datos. En muchos de los estudios la IC no era un punto final pre-especificado por lo que no pudo emplearse una definición uniforme de eventos de IC. El beneficio de las estatinas podría estar subestimado en este estudio, por limitarse sólo a internaciones por IC excluyendo los episodios leves de IC sin internación. Tampoco se ha podido discriminar claramente la reducción de eventos según la intensidad del tratamiento; no están incluidos estudios con periodos de seguimiento prolongado y se desestimaron los eventos recurrentes. Estos hechos podrían ejercer una influencia sobre el nivel reducido del beneficio observado. Estudios con tratamiento de alta intensidad con las estatinas más potentes, con IC como punto final pre-especificado, y prolongados en el tiempo, podrían aportar valiosa información.