El contenido lipídico de la placa carotídea y el estado de la cápsula fibrosa predice eventos cardiovasculares. Subestudio de RMN (resonancia magnética) del AIM-HIGH

Por la Dra. Verónica Volberg, Grupo Vascular del Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular «Oscar Orías».

Carotid Plaque Lipid Content and Fibrous Cap Status Predict Systemic CV Outcomes. The MRI Substudy in AIM-HIGH.
Sun J, Zhao XQ, Balu N, et al.
J Am Coll Cardiol Img 2017; 10:241–9.

La capacidad en la evaluación del riesgo cardiovascular se ha incrementado en los últimos años con el aporte de las imágenes. Éstas han permitido determinar la edad vascular mediante la visualización de la pared arterial; esto es de suma importancia en el paciente asintomático. Sin embargo la carga ateroesclerótica no predice necesariamente un evento cardiovascular, a diferencia de la identificación de la placa vulnerable.

El ultrasonido es el estudio más costo-efectivo para el diagnóstico de carga ateroesclerótica. Sin embargo tiene dificultad para determinar placa vulnerable, como es la presencia y cuantificación del core lipídico (CL), hemorragia intraplaca (HIP), capa fibrosa delgada (CF) o úlcera. Dichos hallazgos se relacionan con la posibilidad de accidente de placa. La resonancia magnética (RM) se ha transformado en el estudio de referencia para determinación de placa vulnerable, ya que permite evaluar la composición de placa por su alta resolución en el tejido blando.

El estudio AIM-HIGH (Athero- thrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes) fue un estudio multicéntrico que evalúa el tratamiento con niacina de liberación prolongada en pacientes > 45 años con síndrome metabólico, con adecuado control del colesterol LDL pero colesterol HDL bajo y enfermedad vascular establecida y documentada en territorio coronario, cerebrovascular y/o vascular periférico. En este contexto, se realizó un subestudio de RM que evaluó pacientes con enfermedad ateroesclerótica carotidea en forma prospectiva. Sun y colaboradores evaluaron en dicho estudio 232 pacientes incluidos en el estudio AIM-HIGH con RM carotidea, donde valoraron la carga aterosclerótica y morfología de la placa (volumen de CL, medición de CF, calcificación y HIP). Utilizaron dos clasificaciones propuestas de placa vulnerable: la de la Asociación Americana de Cardiología (AHA) que correlaciona los hallazgos histopatológicos, y un score de ateroesclerosis carotidea (CAS). En la RM carotidea hallaron calcificación (48%), CL (52%), HIP (8%) y ruptura y/o delgada CF (14%). Con respecto a las clasificaciones de placa, 11% tenían lesiones AHA tipo VI (HIP, ruptura de CF o ambos), y 12% lesiones CAS-4 (incluyendo pacientes con CL con área >40%). Se realizó un seguimiento de 35,1 meses para evaluar la incidencia de eventos cardiovasculares primarios (EVC): infarto de miocardio (IAM) fatal y no-fatal, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA) o presencia de síntomas coronarios o cerebrovasculares que llevaron a una revascularización. Los eventos ocurrieron en 18 pacientes (8,4%) y no se registró ninguna muerte: IAM (n=6), ACV (n=2), hospitalización por SCA (n=2), revascularización coronaria (n=7) y revascularización cerebral (n=1). Los autores no hallaron diferencias significativas entre el grupo que tuvo evento y el que no, en cuanto a factores de riesgo (FRC) tradicionales, a través del score de Framingham o al tratamiento asignado (niacina).

Sin embargo la presencia de CL duplicó el riesgo de un EVC (HR 1,57; IC95% 1,22- 2,01; p=0,002) y la CF delgada y/o ruptura cuadriplicó el riesgo de EVC (HR 4,31; IC95% 1,67- 11,1; p=0,003). Se halló solo una tendencia de mayores EVC ante la presencia de HIP (HR 3,0; IC 0,99- 9,13; p=0,053). La calcificación de la placa no se correlacionó con eventos primarios (p=0,2). En el análisis multivariado ninguna de las medidas de placa, o sea de carga ateroesclerótica, fueron significativas para evento combinado primario.

Comentario

Se trata de un estudio de prevención secundaria con lo que no se puede extrapolar a población general en prevención primaria. Hubo en 3 años de seguimiento pocos eventos. Esto probablemente se relaciona con la población estudiada, donde todos los pacientes se hallaban bajo tratamiento con dosis elevadas de estatinas y tratamiento prolongado. Dada la escasa cantidad de eventos tampoco permite realizar una reclasificación del riesgo.

Sin embargo, la mayor importancia de este estudio radica en el aporte a la comprensión de fisiopatología vascular y de la historia natural de la ateroesclerosis. En especial evidencia el carácter sistémico de la ateroesclerosis. La amplia mayoría de los estudios se focaliza en las características estáticas de la placa o carga ateroesclerótica. Y esto se relaciona con el tipo de imagen que se utiliza para evaluar el riesgo. El estudio de ultrasonido (US) permite inferir placa de alto riesgo, presenta alta especificidad para el diagnóstico de úlcera pero una moderada a baja sensibilidad. La mayor resolución de la RM permite discriminar las diferentes características de la placa vulnerable.

En las últimas décadas ha cambiado el paradigma de mediciones estáticas de placa a caracterización de la misma para evaluar un proceso dinámico que se relacionan más con los eventos cardiovasculares. En conclusión, este trabajo nos evidencia la capacidad de la RM en el diagnóstico de placa vulnerable, que dicho hallazgo se relaciona con eventos cardiovasculares y que es un fenómeno sistémico. Se requieren más eventos para la evaluación de riesgo, y sería fundamental un trabajo de estas características en prevención primaria para poder extrapolar el riesgo a población general.

La RM aún queda reservada, por el costo y accesibilidad, a pacientes con imagen sugestiva o dudosa en el estudio US o a pacientes con elevado riesgo de recurrencia.