Embolia paradojal

Paradoxical Embolism
Stephan Windecker, Stefan Stortecky, Bernhard Meier.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(4):403-415. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.063

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Abstract

La embolia paradojal es una entidad clínica que suele observarse en los pacientes con tromboembolismo venoso cuando presentan shunts intracardíacos y/o pulmonares. Generalmente se sospecha la embolia paradojal ante la presencia de un accidente cerebrovascular isquémico. Los pacientes con foramen oval permeable duplican las chances de presentar un ACV criptogénico. En la actualidad no se conoce la verdadera prevalencia de la embolia paradojal por su difícil diagnóstico y suele quedar muchas veces como una sospecha. Los pacientes con catéteres de marcapasos endoventriculares y shunts intracardíacos triplican el riesgo de presentar una tromboembolia.

Causas de shunts intracardíacos

Foramen oval permeable. Es la causa más común y puede tener una prevalencia del 30% en pacientes sanos. Suele ir disminuyendo a medida que aumenta la edad. (Menor al 20% en octogenarios). En condiciones habituales suele encontrarse cerrado por igualación de las presiones de la aurícula derecha e izquierda. En algunas circunstancias cuando se realiza la maniobra de valsalva puede haber flujo de derecha a izquierda.

Defectos del séptum interauricular. Se observan en 1/3 de los pacientes con cardiopatías congénitas y se clasifican como ostium primum, secundum o tipo seno venoso. La clínica depende según el tamaño del defecto, pudiendo tener compromiso hemodinámico o síntomas como la disnea de esfuerzo. Suelen asociarse a arritmias supraventriculares.

Otras causas: Comunicación interventricular o cardiopatías congénitas cianóticas. Habitualmente presentan shunt de izquierda a derecha. En algunos casos puede haber inversión de flujo con shunt de derecha a izquierda por aumento de las presiones del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar. Malformaciones vasculares pulmonares que conectan vasos arteriales pulmonares con sus respectivas venas.

Diagnóstico

Cuando se estudia una tromboembolia uno debe interrogar antecedentes heredofamiliares, tabaquismo, hipertensión arterial, historia de fibrilación auricular, trombofilias y/o dislipemia.

Se puede realizar:

Ecocardiograma doppler con o sin burbujas de solución fisiológica (SF).
Ecocardiograma transesofágico.
Doppler transcraneal con burbujas de SF donde se observa el pasaje de burbujas del sistema venoso al arterial.
Tomografía computada y resonancia magnética nuclear.
Oximetría auricular: es un estudio no invasivo donde se coloca un saturómetro en el pabellón auricular. En caso de presentar shunt de derecha a izquierda o inducido con la maniobra de valsalva, se observará en los segundos siguientes un descenso de la saturación arterial. Esta caída de la saturación se debe a la mezcla de sangre venosa desaturada con sangre arterial.

Manifestaciones clínicas

Accidente cerebrovascular.
Infarto agudo de miocardio.
Migraña. La presencia de pequeños trombos inducen la activación plaquetaria, la liberación de sustancias vasoactivas y proinflamatorias, contribuyendo a los ataques de migraña.

Tratamiento en la prevención secundaria

Médico: Aspirina 100 mg/día o anticoagulación con warfarina. No está claro si hay una superioridad entre la utilización de AAS, warfarina o ambas estrategias. En el estudio WARSS se observó un aumento de sangrado menor en el grupo warfarina.

Tratamiento endovascular con cierre percutáneo del foramen oval y/o embolización de las malformaciones arteriovenosas pulmonares con coils. En casos extremos de sangrado puede plantearse el tratamiento quirúrgico.

Comentario

La embolia paradojal presenta una presentación clínica diversa, desde casos asintomáticos a severos que suelen correr con riesgo de vida. Es una patología muchas veces sub-diagnosticada, siendo difícil evaluar su prevalencia. En la revisión publicada en el Journal of the American College of Cardiologist, se abordan de forma sencilla los datos epidemiológicos, formas de presentación, estudios complementarios y las opciones terapéuticas para la prevención secundaria. En prevención secundaria, el cierre del foramen oval permeable presentaría un mayor beneficio en comparación al tratamiento médico.