En pacientes con infarto con supradesnivel del ST la angioplastia con stent directo es un predictor de mejoría de la sobrevida al año

Direct stenting is an independent predictor of improved survival in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction
Liam M McCormick, Adam J Brown, Liam S Ring, Parag R Gajendragadkar, Seth J Dockrill, Simon P Hansom, Joel P Giblett, Timothy J Gilbert, Stephen P Hoole and Nick EJ West.
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care April 9, 2014 – doi: 10.1177/2048872614530864

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes
Los ensayos clínicos randomizados han demostrado que el stent directo (SD) se asocia a mejores resultados de reperfusión coronaria cuando se realiza angioplastia primaria (ATC) en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST (SCAEST). Sin embargo, no contamos con evidencia del impacto clínico a largo plazo. Por este motivo en este estudio se evaluará el efecto del SD sobre mortalidad en los pacientes sometidos a ATC primaria que cursan un SCAEST.

Material y métodos
Se incluyeron 1562 pacientes que cursaban un SCAEST y recibieron ATC primaria en 2 centros de referencia del Reino Unido, entre septiembre del 2008 y diciembre del 2010.

El promedio de edad era de 63 años, aproximadamente el 75% masculinos, Diabetes (10%), Infarto previo (10%), Tabaquismo (35%) y Body Mass Index 27. Utilización de inhibidores IIBIIIA (57%).
Los pacientes fueron evaluados al alta, a los 30 días y al año evaluando la mortalidad.

Resultados
De los 1562 pacientes, 489 pacientes fueron sometidos a SD (31,3%) y 1073 (68,7%) recibieron la predilatación (PD) antes de la colocación de los stents. Los pacientes que reciben SD habían reducido la mortalidad a los 30 días (2,04 vs 4,66%, p = 0,01) y a un año (3,27 frente a 8,48%, p = 0,0001). En el análisis multivariado, la PD es un predictor independiente de mortalidad a un año (odds ratio 2,42, intervalo de confianza (IC) 1,08 a 5,45, p = 0,032), junto con la edad, shock cardiogénico, el número de vasos enfermos, lesión de tronco de coronaria izquierda y lesión proximal de descendente anterior. Sin embargo, ni el uso IIbIIIa ó la utilización de tromboaspiración mejoraron la supervivencia en el análisis univariado y multivariado.

Conclusiones
En una población no seleccionada con diagnóstico de un SCAEST y tratados con ATC primaria, el implante directo del stent es un predictor independiente de mejoría en la mortalidad a los 30 días y al año.

Comentario
Los pacientes con SCAEST habitualmente presentan placas de ateroma ulceradas con alto contenido trombótico y se beneficiarían con el implante del stent directo.

Los beneficios del implante del stent directo son:
• Menor utilización de contraste.
• Menor exposición a la radioscopía.
• Menores costos del procedimiento.
• Menor daño de la pared del vaso.
• Disminución de embolia distal.

Los pacientes con placas de ateroma calcificadas, bifurcaciones y lesiones anguladas, el SD no sería de primera elección. Habitualmente en estos subgrupos, se utiliza la predilatación para un posterior implante exitoso del stent. Es muy importante la correcta impactación del stent en la lesión coronaria ya que un stent subexpandido, es un predictor de trombosis y de reestenosis.

En este estudio retrospectivo se observa un beneficio en mortalidad del stent directo sobre la predilatación y posterior ATC. Es difícil afirmar esta premisa dado que es un estudio retrospectivo y no aleatorizado.

La falta de randomización puede ser un importante sesgo dado que el operador pudo haber realizado stent directo en lesiones poco calcificadas y con placas blandas, dejando al grupo de predilatación lesiones coronarias más complejas.

Este estudio continúa afirmando la tendencia de la superioridad del stent directo sobre la pre-dilatación. No obstante para poder confirmar estos resultados debemos esperar estudios con mayor número de pacientes, multicéntricos y randomizados.