Estudio randomizado que compara estrategia farmacológica vs. angioplastía en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST. Estudio STREAM – 1 año de seguimiento

ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up
R. Sinnaeve, P. W. Armstrong, A. H. Gershlick, P. Goldstein, R. Wilcox, Y. Lambert, T. Danays, L. Soulat, S. Halvorsen, F. R. Ortiz, K. Vandenberghe, A. Regelin, E. Bluhmki, K. Bogaerts y F. Van de Werf.
Circulation 2014; 130: 1139-1145 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009570

Comentario: Dr. Diego M. Lowenstein Haber

Hace poco más de un año, se publicó el estudio STREAM que comparó, en pacientes con SCACEST, a la fibrinólisis precoz versus angioplastía, siempre antes de las 3 horas del inicio de los síntomas a 30 días. Este estudio, evidenció una tendencia (no estadísticamente significativa) a un mejor resultado de la fibrinólisis precoz (punto primario compuesto por muerte, shock, ICC congestiva y reinfarto).

El presente estudio es un análisis de los mismos pacientes a un año.

Se siguieron a un año 936 de 944 pacientes de la rama fibrinólisis (99,2%) y 941 de 948 de la rama angioplastía (99,3%). A un año, la mortalidad por cualquier causa fueron similares en los 2 grupos (6,7% frente al 5,9%) (P = 0,49; razón de riesgo: 1,13; intervalo de confianza del 95%, 0,79-1,62). Las tasas de mortalidad por causa cardíaca fueron similares también (4,0% frente a 4,1%, p = 0,93; razón de riesgo: 0,98; intervalo de confianza del 95%, 0,62-1,54). Sólo 34 pacientes fallecieron entre el día 30 y un año, 20 en el grupo de fibrinólisis y 14 en la rama angioplastía, de los cuales 20 murieron de causas no cardíacas (13 en el grupo fibrinólisis y 7 en angioplastía).

Los autores del presente estudio concluyeron que, a pesar de la tendencia demostrada en el estudio previo, la tasa de mortalidad a un año en los pacientes con SCACEST de menos de 3 horas de evolución en los que se estima un retraso hasta la angioplastía primaria superior a una hora fue similar entre aquellos tratados con fibrinólisis y los que fueron derivados a angioplastía primaria.

Las implicaciones del estudio STREAM son las siguientes:

En primer lugar, la terapia lítica sigue siendo una opción válida para la reperfusión en aquellos pacientes que no pueden ser transferidos para una ATC primaria.

Segundo, la terapia lítica requiere una cuidadosa revisión de las contraindicaciones. Este estudio evidenció que los pacientes mayores de 75 años de edad son un grupo de muy alto riesgo de hemorragia intracraneal.

Finalmente, se sugiere que la estrategia de fibrinólisis sea realizada rápidamente, dentro de 3 horas de aparición de los síntomas.

La principal limitación del estudio está dada en: primero que se trató de un estudio abierto y segundo que los pacientes del estudio difieren a lo que sucede en la vida real ya que los pacientes solamente eran elegibles si el tiempo desde el inicio de los síntomas era menor a 3 horas (y no 6 horas) y el tiempo estimado para la angioplastía primaria era superior a 60 minutos y no 2 horas.