Fibrilación auricular en pacientes con Stroke Criptogénico: Estudio EMBRACE

Comentario: Dr. José Gant López

Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke
David J. Gladstone, Melanie Spring, Paul Dorian, Val Panzov, Kevin E. Thorpe, Judith Hall, Haris Vaid, Martin O’Donnell, Andreas Laupacis, Robert Côté, Mukul Sharma, John A. Blakely, Ashfaq Shuaib, Vladimir Hachinski, Shelagh B. Coutts, Demetrios J. Sahlas, Phil Teal, Samuel Yip, J. David Spence, Brian Buck, Steve Verreault, Leanne K. Casaubon, Andrew Penn, Daniel Selchen, Albert Jin, David Howse, Manu Mehdiratta, Karl Boyle, Richard Aviv, Moira K. Kapral, and Muhammad Mamdani, for the EMBRACE Investigators and Coordinators.
N Engl J Med 2014; 370:2467-2477June 26, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1311376

Antecedentes
La fibrilación auricular es una causa prevenible de accidente cerebrovascular recurrente por lo que la detección y el tratamiento temprano son críticos. Sin embargo, la fibrilación auricular paroxística es a menudo asintomática y es probable que no sea detectada ni tratada en la rutina del cuidado de los pacientes con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT).

Métodos
Se asignaron aleatoriamente a 572 pacientes de 55 años de edad o mayores, sin antecedentes conocidos de fibrilación auricular, que había tenido un accidente cerebrovascular isquémico o AIT criptogénico dentro de los últimos 6 meses (causa indeterminada después de pruebas diagnósticas estándar), a realizar un monitoreo de arritmias a través un registrador de arritmias externo de activación automática por evento durante 30 días (grupo de intervención) o un Holter de 24 horas (grupo de control).

El punto final primario fue la detección de fibrilación auricular una duración de 30 segundos o más dentro de los 90 días después de la randomización.

Los puntos finales secundarios incluyeron detección de fibrilación auricular de duración 2,5 minutos o más y el estado de anticoagulación a los 90 días.

Resultados
Se detectó fibrilación auricular una duración de 30 segundos o más en 45 de 280 pacientes (16,1%) en el grupo de intervención, en comparación con 9 de 277 (3,2%) en el control grupo (diferencia absoluta, 12,9 %; intervalo de confianza del 95% [IC]: 8,0 a 17,6; P <0,001; número necesario para detectar, 8). La fibrilación auricular de 2,5 minutos o más estuvo presente en 28 de 284 pacientes (9,9%) en el grupo intervención, en comparación con 7 de 277 (2,5%) en el grupo control (diferencia absoluta, 7,4 %; IC del 95%, 03.04 a 11.03; P <0,001). A los 90 días, la anticoagulante oral la terapia había sido indicada a más pacientes en el grupo intervención que en el grupo control (52 de 280 pacientes [18,6%] frente a 31 de 279 [11,1%]; diferencia absoluta, 7,5 %; IC del 95%, 1,6-13,3; P = 0,01). Conclusiones
Entre los pacientes con un ictus criptogénico reciente o AIT que tenían 55 años de edad o más, la fibrilación auricular paroxística fue un hallazgo frecuente. La monitorización ambulatoria no invasiva del ECG durante 30 días mejoró significativamente la detección de la fibrilación auricular en un factor de más de cinco veces y casi se duplicó la tasa de tratamiento anticoagulante, en comparación con la práctica de monitoreo estándar de corta duración.

Comentario
En muchas ocasiones el Stroke es la forma de presentación clínica de la fibrilación auricular paroxística asintomática (FAPA), de ahí la importancia de su detección para la prevención de la recurrencia tromboembólica.

Los pacientes con Stroke previo y edad mayor a 55 años forman un grupo donde la incidencia de FAPA es elevada, siendo su detección variable de acuerdo al método de monitoreo ambulatorio utilizado sea: ECG standard, Holter de 24 o 48 hs, monitoreo telemétrico o transtelefónico de los marcapasos y cardiodesfibriladores bicamerales y registradores de eventos externos o implantables.

No existe un consenso sobre cuál es el tiempo de monitoreo más adecuado en este grupo de pacientes dado que a mayor tiempo, mayor chance de aparición de FAPA.

Este trabajo muestra que el monitoreo de ECG a través de un registrador externo de eventos durante un mes permite identificar a mayor cantidad de pacientes en riesgo de Stroke recurrente, con un lógico incremento en la tasa de indicación de anticoagulación y probablemente mayor utilización de estrategias para control de ritmo.