Foramen oval permeable: ¿cuándo debe indicarse su cierre?

Comentario: Dr. Alejandro Lakowsky

El debate acerca de la conducta del foramen oval permeable en diversas situaciones clínicas (y nunca mejor usado el término) permanece abierto. Hasta hace poco tiempo atrás, ante la sospecha de embolia paradojal se tendía a indicar su cierre, basado en numerosos estudios observacionales y recomendaciones de expertos. Pero más recientemente, tres ensayos clínicos controlados y randomizados parecen haber echado por tierra esa recomendación.

En los últimos días, dos muy buenas revisiones, una publicada en Circulation en la sección Clinician Update (Circulation 2014;129:1892-1897) y otra en la Revista Española de Cardiología (Rev Esp Cardiol 2014;67:603–607), realizaron un análisis crítico del tema.

Anatomía y fisiología

El cambio de la circulación fetal a la circulación post parto es una verdadera maravilla de la naturaleza. El shunt interauricular de derecha a izquierda a través del foramen oval es parte esencial de la circulación fetal e indispensable para la vida, dado que la sangre oxigenada que proviene de la placenta e ingresa por la vena cava inferior (VCI) a la aurícula derecha (AD) debe ser derivada al corazón izquierdo para su expulsión hacia la aorta. La particular anatomía de la AD, con la válvula de Eustaquio que direcciona el flujo de la VCI hacia el tabique interauricular, la alta resistencia vascular pulmonar fetal, y la baja presión de la aurícula izquierda (AI) facilitan dicho cortocircuito, que transcurre a través del foramen oval, una ventana del septum secundum. Al momento del parto, se oxigenan los pulmones, lo cual reduce drásticamente la resistencia vascular pulmonar, y al mismo tiempo se eleva la resistencia vascular sistémica, ocasionando una inversión de las presiones interauriculares (mayor presión en la AI que en la AD), lo cual interrumpe el shunt de derecha a izquierda y fuerza al flexible y delgado septum primum contra el más musculoso y rígido septum secundum, cerrándose el foramen oval. Este cierre inicial (fisiológico) se consolida hacia el segundo año de vida por la fusión definitiva de dichos tejidos (cierre anatómico). Sin embargo, y por razones desconocidas, un porcentaje importante de sujetos no logran coaptar el septum primum con el secundum, o lo hacen en forma incompleta, quedando por lo tanto un foramen oval permeable (FOP). En estudios observacionales y series de autopsias, este porcentaje es de alrededor del 25%.

Diagnóstico de FOP

El hallazgo de un FOP suele ser incidental y sin consecuencias clínicas. El ecocardiograma transesofágico (ETE) está considerado el método más preciso para identificar la presencia de FOP y para definir su anatomía; su sensibilidad aumenta con el uso de contraste endovenoso de microburbujas con solución salina agitada. El ecocardiograma transtorácico (ETT), utilizando Doppler color y contraste con burbujas en reposo y Valsalva, también es una herramienta útil. El Doppler transcraneano puede identificar la presencia de microburbujas en las arterias cerebrales basales para diagnosticar FOP; sin embargo, generalmente esto debe ser complementado por ETT o ETE para confirmar el hallazgo y definir la anatomía del shunt. La resonancia cardíaca y la tomografía son la segunda opción, bastante más lejos, a la ecocardiografía para el diagnóstico de FOP.

Las características anatómicas de la AD y del tabique interauricular, usualmente estudiado por ETE, proveen información importante: tamaño de las cavidades, presencia de aneurisma del septum interauricular (ASIA), tamaño del defecto, ubicación en relación con el borde aórtico, magnitud y dirección del shunt, etc.. Ciertos rasgos anatómicos han sido relacionados con mayor riesgo de embolia paradojal: un defecto grande (>5 mm), una válvula de Eustaquio prominente, shunt de derecha a izquierda tanto en reposo como con Valsalva, y la presencia de ASIA acompañante (definida como una excursión > 10 mm del tabique en relación al plano septal, y presente en alrededor de la tercera parte de los casos de FOP).

Estudios observacionales y epidemiológicos

En varias series observacionales y estudios de casos-control, el FOP ha sido asociado a la patogénesis de enfermedades cerebrovasculares, principalmente al AIT / ACV isquémico y a la migraña. Aunque es sabido que la incidencia de FOP es mayor en pacientes con ACV idiopático comparado con sujetos normales (hasta 4 veces más, según algunas series), la causalidad entre ambas no ha sido claramente demostrada; en un estudio reciente con más de 1.000 pacientes seguidos por 11 años, la presencia de FOP no influyó significativamente en el riesgo de sufrir un primer ACV. Aún así, el hallazgo de FOP en un sujeto con ACV de causa desconocida suele inducir a pensar en un mecanismo de embolia paradojal. La aparición en los últimos años de dispositivos de cierre percutáneos, efectivos y con baja tasa de complicaciones, ha sido valorada como una alternativa terapéutica atractiva en estos casos. Más aún luego de la publicación de varios estudios retrospectivos y observacionales que sugerían un importante beneficio; un metaanálisis de los mismos sugería una reducción de 5 a 0,8 eventos por cada 100 pacientes/año en el grupo intervenido comparado al control.

Estudios randomizados y controlados

Recientemente se han publicado tres estudios randomizados y controlados abordando este tema: el CLOSURE I (N Engl J Med 2012;366:991–999), el PC trial (N Engl J Med 2013;368:1083–1091) y el RESPECT (N Engl J Med 2013;368:1092–1100).

Tal vez por el tipo de dispositivo de cierre utilizado, aparentemente con un diseño subóptimo, el CLOSURE I ha sido cuestionado por la alta tasa de complicaciones del grupo intervenido (FA y trombosis), y una relativamente baja tasa de éxito del procedimiento. El PC y el RESPECT usaron un dispositivo Amplatzer (St. Jude Medical), que mostró mejores resultados, con menor incidencia de FA, trombosis y complicaciones vasculares. El PC fue el único estudio que incluyó pacientes con embolias periféricas, pero en un muy bajo número (11 casos). El RESPECT tenía criterios de inclusión más estrictos, ya que sólo incluyó casos de ACV y se excluyeron a los AIT; la población estudiada presentó una baja tasa de eventos, menor a la esperada, necesitándose un total de 7 años para poder reunir 25 eventos primarios (ACV recurrente o muerte tras el procedimiento). No se hallaron diferencias significativas en el análisis primario por intención de tratar, pero sí en el análisis por protocolo o por tratamiento recibido a favor del cierre. De los subgrupos estudiados, se observó mayor beneficio del procedimiento de cierre en aquellos sujetos con shunts grandes (>20 burbujas) y con ASIA.

Pese a los resultados negativos de los estudios individuales, se han publicado varios metaanálisis agrupando a estos ensayos randomizados, y en la mayoría el resultado parece favorecer al cierre percutáneo; en particular, cuando se analizaron sólo los resultados con el dispositivo Amplatzer.

Se encuentra en marcha un cuarto estudio randomizado, denominado REDUCE, que comparará el cierre con un nuevo dispositivo percutáneo (distinto del Amplatzer) versus tratamiento médico.

Conclusiones

El entusiasmo inicial que generó la aparición de los dispositivos de cierre percutáneo se ha moderado mucho desde la publicación de estos tres estudios, y actualmente no parece haber evidencia suficiente para indicar el cierre en cualquier paciente que ha sufrido un ACV criptogénico con presencia de FOP.

Entonces, ¿en quiénes habría que intentar el cierre del foramen?

Parece razonable el procedimiento de cierre en pacientes jóvenes (

Otras indicaciones menos frecuentes serían: buzos profesionales con enfermedad por descompresión y foramen permeable (evidencia no concluyente), y el síndrome de platipnea-ortodeoxia, una rara condición caracterizada por disnea e hipoxemia en bipedestación que mejora con el decúbito; es producida por diversas alteraciones anatómicas torácicas en presencia de FOP (aneurisma o elongación de aorta, cirugías torácicas, enfisema grave, etc.) las cuales producen una alteración en el flujo de la vena cava al ponerse de pie, orientando el flujo de sangre hacia el FOP y generando un shunt der-izq. Con respecto a los pacientes con migraña y FOP, actualmente no hay evidencia para recomendar el cierre.