Guía práctica para el uso de los nuevos anticoagulantes en la fibrilación auricular de origen no valvular

Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary
Hein Heidbuchel, Peter Verhamme, Marco Alings, Matthias Antz, Werner Hacke, Jonas Oldgren, Peter Sinnaeve, A. John Camm, and Paulus Kirchhof.
Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Los nuevos anticoagulantes son una alternativa a los antagonistas de la vitamina K para la prevención de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular. Tanto los médicos como los pacientes están adquiriendo experiencia en su utilización y debemos balancear los riesgos y beneficios. La European Heart Rhythm Association realizó la siguiente guía práctica donde se abordan los siguientes escenarios clínicos.

1. Inicio y seguimiento de los nuevos anticoagulantes orales.
2. ¿Cómo medir la potencia de estos nuevos anticoagulantes?
3. Interacciones farmacocinéticas de los nuevos anticoagulantes.
4. Manejo de la rotación del tratamiento con antagonistas de la vitamina K a los nuevos anticoagulantes y viceversa.
5. Adherencia al tratamiento de los nuevos anticoagulantes orales.
6. Manejo de los errores en la dosificación.
7. Manejo de los pacientes con insuficiencia renal crónica.
8. Manejo ante la presencia de sobredosis en pacientes de alto riesgo y sin evidencia de sangrado activo.
9. Manejo de las complicaciones ante la presencia de sangrado.
10. Pacientes que deben someterse a una intervención quirúrgica o ablación. ¿Cuándo debemos reinstaurar los nuevos anticoagulantes orales?
11. Manejo de los pacientes que requieren cirugía de urgencia.
12. Pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria asociada.
13. Cardioversión eléctrica en pacientes que reciben nuevos anticoagulantes.
14. Manejo del accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico en pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes.
15. Nuevos anticoagulantes vs antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad neoplásica.

Comentario:

Los nuevos anticoagulantes presentan la ventaja de que no requieren monitoreo del RIN, son de fácil administración, presentan menores interacciones con las comidas pero carecen de antídoto. Esta breve guía publicada en la Revista Europea de Cardiología, aborda de una forma práctica, 15 escenarios frecuentes en la práctica clínica.

Dentro de los puntos más importantes de la guía, recalcaría la correcta selección del paciente que recibirá los nuevos anticoagulantes. Deberíamos evitar su utilización en pacientes con alto riesgo de sangrado o con antecedentes de sangrados mayores.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica o añosos debemos realizarles en la consulta el clearence de creatinina sobre todo en los pacientes tratados con dabigatran y que presenten un clearence por debajo de 60 ml/min.

Otro punto importante a tener en cuenta son las interacciones farmacológicas con los antimicóticos como el fluconazol o el itraconazol, la rifampicina y los inhibidores de las proteasas, que aumentan las concentraciones plasmáticas y deberíamos reducir las dosis de los nuevos anticoagulantes.

La guía también cuenta con una tabla donde sugiere cuántas horas debe esperar el paciente de la última dosis recibida del anticoagulante para la realización de un procedimiento quirúrgico programado. Los tiempos de suspensión del fármaco dependen si el paciente presenta o no un alto riesgo de sangrado y del clearence de creatinina. En pacientes de bajo riesgo con función renal normal se podría realizar el procedimiento quirúrgico a las 24 hs. y en pacientes de alto riesgo a las 48 hs. de la última dosis. Cuando presenta un clearence entre 30-80 ml/min, el anticoagulante que deberíamos retrasar mas tiempo la cirugía es el dabigatran (Entre 36 a 72 hs. según el riesgo del paciente). La guía recomienda reinstaurar los nuevos anticoagulantes a las 48-72 hs, del posquirúrgico si no hay un sangrado evidente.

Respecto del sangrado, los autores recomiendan la suspensión del fármaco, en los casos que el paciente haya ingerido el fármaco dentro de las 2-3 hs. realizar lavado gástrico con carbón activado, intentar hemostasia local del sitio de sangrado y soporte hemodinámico. Se prioriza el control local del sangrado cuando es posible y en casos de no poder realizarlo se puede administrar complejos protrombínicos de 4 factores o considerar factor VII a en casos de sangrados con riesgo de vida.

Para finalizar recomiendo la lectura de esta guía ya que es un resumen práctico de la utilización y manejo de estos nuevos fármacos que probablemente hayan venido para quedarse. Actualmente hay en curso ensayos clínicos evaluando los antídotos para el tratamiento, una de las complicaciones más temidas de estos fármacos que es el sangrado.