¿Hay diferencias en la eficacia antihipertensiva entre la hidroclorotiazida y la clortalidona?

Por los Dres. Alejandro Delucchi y Diego Fernández, Director y Vocal del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez”

Efficacy of Low-Dose Chlorthalidone and Hydrochlorothiazide as Assessed by 24-h Ambulatory Blood Pressure Monitoring
Pareek A, Messerl F, Chandurkar N y coll.
J Am Coll Cardiol. 2016;67(4):379-389. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.083

Aunque un estudio de 3 décadas atrás demostró que la Hidroclorotiazida (HCTZ) indicada como monoterapia en la dosis de 12.5 mg/día no tuvo un efecto antihipertensivo significativo, en la actualidad sigue siendo el agente antihipertensivo más comúnmente prescripto alrededor del mundo. A su vez, Carter y col demostraron que la Clortalidona es entre 1.5 a 2 veces más potente y posee una mayor duración de acción que la HCTZ.

En el presente estudio se comparó la eficacia antihipertensiva de la HCTZ (12.5 mg/día) con la Clortalidona (6.25 mg/día), evaluada por monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hs (MAPA) en pacientes con hipertensión esencial (HTA) estadio I. Dado que la eficacia antihipertensiva de la HCTZ estaría obstaculizada por su vida media, se agregó una tercer rama con una fórmula de liberación prolongada (HCTZ-CR).

Se trata de un estudio doble ciego, en el cual fueron randomizados 54 pacientes con HTA estadio I para recibir, durante 12 semanas, Clortalidona 6.25 mg/día (n=16), HCTZ 12.5 mg/día (n=18) o HCTZ-CR 12.5 mg/día (n=20). Se realizó un MAPA en la línea de base, a las 4 semanas y al final del estudio (12 semanas).

Los tres tratamientos redujeron en forma significativa (p<0.01) la presión arterial (PA) en consultorio a las 4 y 12 semanas con respecto a la línea de base. A las 4 y 12 semanas se observó una reducción significativa (p<0.01) de la PA sistólica y diastólica de 24 hs y nocturna con Clortalidona, pero no así con HCTZ. A las 4 (p=0.015) y a las 12 semanas (p=0.02) la PA sistólica nocturna fue significativamente menor en el grupo Clortalidona con respecto al grupo HCTZ. Con HCTZ la HTA sostenida se convierte en HTA enmascarada. En contraste a la HCTZ, el grupo HCTZ-CR también demostró una reducción significativa (p<0.01) de la PA de 24 hs. Los tres tratamientos fueron, en general, seguros y bien tolerados. Los autores concluyen que el tratamiento con dosis bajas de Clortalidona reduce de manera significativa los promedios de PA de 24 hs, diurnos y nocturnos. Debido a la corta duración de acción, la reducción en la PA de 24 hs observada con HCTZ no fue significativa convirtiendo la HTA sostenida en HTA enmascarada. Por tanto, la Clortalidona a dosis bajas parecería ser más apropiada que la HCTZ como monoterapia en el tratamiento de la HTA.

Comentario

Los primeros estudios en hipertensión que demostraron que la HCTZ y la Clortalidona eran similarmente efectivos para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV), utilizaron dosis elevadas. En los últimos años, algunos investigadores han comparado ambos diuréticos tiazídicos expresando su preferencia por la Clortalidona y dos re-análisis de los datos del estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) señalaron la superioridad de la Clortalidona en reducir ECV e hipertrofia ventricular izquierda. Por otro lado, si bien no hay estudios randomizados y controlados que hayan comparado ambas drogas cabeza a cabeza con respecto a ECV, un meta-análisis de estudios randomizados, donde en una de las ramas se incluyó HCTZ o Clortalidona, concluyó que esta última sería superior para prevenir ECV. Sin embargo la HCTZ es el fármaco antihipertensivo más prescripto en el mundo y un tercio de esas prescripciones son realizadas como monoterapia.

El presente estudio muestra que la Clortalidona a bajas dosis preservaría el efecto antihipertensivo durante las 24 hs, mientras que la HCTZ tendría una duración de acción que no permitiría reducir significativamente la PA durante la noche y las primeras horas de la mañana, transformando una HTA sostenida en una HTA enmascarada. Esto sería particularmente importante por la mayor incidencia de ECV durante este período del día, pudiendo explicar la señalada superioridad de la Clortalidona sobre la HCTZ. Si bien, al doble de las dosis y con titulación forzada, hace una década atrás Ernst y col mostraron resultados similares con MAPA. En las tres ramas de tratamiento los pacientes presentaron pocos eventos adversos, consecuencia esperada frente a las bajas dosis utilizadas de ambos diuréticos.

El tamaño de la muestra, el no haber incluido pacientes mayores de 65 años con comorbilidades y el haber sido realizado en el sudeste asiático, son algunas de las limitaciones del estudio que cuestionaría la extrapolación de los resultados a la población general. Sin embargo, considerando también que la HCTZ-CR mostró efectos similares a la Clortalidona, podemos concluir que los diuréticos tiazídicos a baja dosis y con duración de acción prolongada puede ser una opción segura como monoterapia en pacientes con HTA estadio I.