Impacto de la búsqueda de ateroesclerosis subclínica en la indicación personalizada de estatinas en personas de edad avanzada

Por los Dres. Gabriel Perea y Mariana Corneli, Grupo Vascular del Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco «Dr. Oscar Orías»

A Simple Disease-Guided Approach toPersonalize ACC/AHA-Recommended Statin Allocation in Elderly People. The BioImage Study
Mortensen M, Fuster V, Muntendam P, Mehran R, Baber U, Sartori S, Falk E.
J Am Coll Cardiol. 2016;68(9):881-891. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.084

Las guías americanas (ACC/AHA) del año 2013 recomiendan para prevención primaria de eventos cardiovasculares (ECV) la indicación de estatinas en personas con ≥ 7,5% de riesgo de ECV a 10 años de riesgo. Con el creciente envejecimiento de la población, el impacto de la edad en cuanto a la elegibilidad para la indicación de terapia con estatinas necesita reconsiderarse, ya que muchas personas con edad avanzada y sanas, por el sólo efecto de la edad presentan un riesgo de ECV ≥ 7,5% a 10 años. De esta forma la elegibilidad universal para el tratamiento con estatinas inevitablemente dará lugar a un tratamiento excesivo de muchas personas mayores que no tienen enfermedad ateroesclerótica.

El propósito del estudio que presentamos fue evaluar un enfoque personalizado en cuanto a la indicación de estatinas como prevención primaria a través de la evaluación de ateroesclerosis subclínica por medio de la valoración del score de calcio coronario o la pesquisa de carga de placa carotídea agregada a la estratificación clásica de riesgo según lo indicado por las recomendaciones de la ACC/AHA.

De esta forma, la decisión de indicar tratamiento con estatinas estaba guiada por la ausencia (no tratar) o presencia (tratar) de aterosclerosis subclínica detectado por imágenes no invasivas.

De los 5.805 participantes del estudio BioImage (estudio prospectivo observacional de una cohorte de hombres y mujeres de entre 55 y 80 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular), se incluyeron aquellos con ≥ 7,5% de riesgo de ECV a 10 años. Los mismos fueron reclasificados a un estrato de menor riesgo cuando presentaron score de calcio (SC) igual a cero o ausencia de carga de placa carotídea evaluada mediante ultrasonido. Por otro lado, fueron reclasificados a un estrato de más alto riesgo cuando presentaron score de calcio coronario ≥ 100 o su equivalente en carga de placa carotídea (≥ 300 mm2).

Como punto final de eventos coronarios se incluyó: infarto agudo de miocardio, angina inestable y revascularización coronaria. En caso de evento cardiovascular se incluyó también accidente cerebrovascular isquémico y muerte cardiovascular.

La edad media de la población fue de 69 años, y el 86% de la misma se incluía en el grupo con indicación para la terapia con estatinas basado en la estratificación de riesgo de las guías del año 2013 de la ACC/AHA; presentando esta indicación una alta sensibilidad (96%), pero una baja especificidad (15%). Se realizó un seguimiento de aproximadamente 2,7 años; 91 pacientes presentaron un evento coronario y 138 experimentaron un evento cardiovascular.

Se observó una fuerte relación entre la presencia de ateroesclerosis subclínica y eventos clínicos. Las tasas de evento fueron bajas en los sujetos sin ateroesclerosis subclínica, incluso en aquellos que eran diabéticos. Además la estratificación de la población a un grupo de bajo riesgo por presentar SC= 0 o ausencia de placa carotídea fueron coincidentes (32% y 23%, respectivamente) y se asociaron con una baja tasa de evento.

En caso de la reclasificación para la indicación de estatinas guiada por el valor del SC, el 64% del total de la población era elegible para el tratamiento con estatinas. De esta forma por medio de la valoración de ateroesclerosis subclínica mediante SC se observó una mejora en la especificidad para eventos coronarios del 22% (p <0,0001) sin ninguna modificación significativa en la sensibilidad; siendo el índice neto reclasificación (INR) de 0,20(p<0,0001).

Por otro lado, cuando la reclasificación era guiada por la evaluación de la carga de placa carotídea total el 70% de la población se incluía en el grupo que debería iniciar tratamiento con estatinas; en este caso la reclasificación por medio de la valoración de carga de placa carotídea presentó una mejora de la especificidad para eventos coronarios del 16% (p <0,0001), con una leve pérdida en la sensibilidad (7%),siendo el INR de 0,09 (p = 0,001).
En caso de eventos cardiovasculares, el INR fue de 0,14 (guiado por SC) y 0,06(guiado por carga de placa carotídea).

Los efectos positivos de los INR tanto para el SC como para carga de placa carotídea se dieron principalmente por la re-clasificación en un estrato de bajo riesgo en la subpoblación que presentó SC igual a 0 o carga de placa carotídea igual a 0.

Discusión

Las directrices del ACC/AHA para la evaluación del riesgo cardiovascular consideraban razonable la medición del SC y el grosor íntima-media carotídeo (GMI) para la valoración del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos con riesgo intermedio; sin embargo esta recomendación cambió a una recomendación Clase IIb para el SC y Clase III para GMI en el año principalmente debido a que la evidencia de utilidad clínica desapareció dado el umbral más bajo para la indicación de la terapia con estatinas.

En el presente estudio la nueva recomendación para el tratamiento con estatinas considera por un lado el riesgo basándose en la estratificación brindada por las guías ACC/AHA, donde la población a tratar es aquella que presenta ≥ 7,5% de riesgo de ECV a 10 años; a continuación se propone la reclasificación de los mismo mediante un algoritmo guiado por la ausencia o presencia de ateroesclerosis subclínica. Este enfoque ha obtenido buenos resultados en cuanto a la incidencia de ECV y también al proponer una terapia individualizada de estatinas en los ancianos, ya que son personas más vulnerables a los efectos adversos relacionados con estatinas, dada la alta comorbilidad prevalente, la polifarmacia y el posible deterioro cognitivo.

En conclusión, según los resultados del presente estudio sería beneficioso no indicar estatinas en individuos de edad avanzada con score de calcio cero o ausencia de placa carotídea; de esta forma en una proporción significativa de personas mayores se evitaría la indicación de un fármaco que beneficiaría a unos pocos. Este enfoque personalizado y guiado según la presencia o no de ateroesclerosis subclínica parecería ser una estrategia simple y fácil de implementar en la práctica clínica habitual.