Impacto de la diabetes mellitus y el síndrome metabólico en la reactividad aguda y crónica de las plaquetas, en pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos al implante de un stent liberador de drogas y tratados con clopidogrel

Impact of diabetes mellitus and metabolic syndrome on acute and chronic on-clopidogrel platelet reactivity in patients with stable coronary artery disease undergoing drug-eluting stent placement
Laurent Feldman, Florence Tubach, Jean-Michel Juliard, Dominique Himbert, Grégory Ducrocq, Emmanuel Sorbets, Konstantinos Triantafyllou, Arthur Kerner, Hélène Abergel, Marie-Geneviève Huisse, Ronan Roussel, Marina Esposito-Farèse, Philippe Gabriel Steg, Nadine Ajzenberg.
Am Heart J 2014; 168: 940-947.e5

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes

Estudios previos, compararon la prevalencia de la alta reactividad plaquetaria de pacientes tratados con clopidogrel (ARP) con diabetes tipo 2 (DBT2) versus los no diabéticos y los obesos vs. los no obesos. Se observaron resultados contradictorios.

Métodos

Se compararon la prevalencia de ARP en pacientes con DBTII, síndrome metabólico (SM), pacientes sin DBTII y sin SM posterior al implante de un stent con drogas y con enfermedad arterial coronaria estable. Se midió la función plaquetaria después de la dosis de carga de clopidogrel de 600 mg y después de 4 meses de tratamiento con clopidogrel 75 mg/día en 159 pacientes.

Resultados

La prevalencia de ARP fue significativamente mayor en 63 DBT2 y 50 pacientes con SM que en 43 pacientes sin DBTII y SM. (46,0% y 52,0% vs. 20,9% respectivamente) después de una dosis de carga de clopidogrel. A los 4 meses, sólo los pacientes con DBT2 tenían una mayor prevalencia de ARP con diferencias estadísticamente significativas (50,8% y 31,3% vs 23,8%). En el análisis multivariado, la DBT2 presenta un odds ratio [OR] 3,62; IC del 95%, 1,34-9,80; p = 0,011), SM (OR 4,00; IC del 95%: 1,39 a 11,46; p = 0,010) y el tratamiento crónico previo con clopidogrel (OR 0,22; IC del 95%: 0,09-0,49; P: <0,001) siendo uno de los principales predictores independientes de ARP después de la dosis de carga de clopidogrel. A los 4 meses de tratamiento con clopidogrel 75 mg, la DBTII fue un predictor independiente de ARP (OR 2.98, IC 95%: 1,20 a 7,41; p = 0,017).

Conclusiones

Tanto el SM y la DBTII fueron predictores independientes de ARP después de la dosis de carga de clopidogrel. En el tratamiento crónico con clopidogrel, sólo la DBTII es predictora de ARP. Esta observación puede ser clínicamente relevante en la era actual de la terapia antiplaquetaria.

Comentario

Los pacientes diabéticos y con síndrome metabólico presentan peor evolución a largo plazo. En estudios previos se observó que los pacientes con DBTII y/o SM presentan mayor agregación plaquetaria. En este estudió se observó que los pacientes DBTII y con SM, tiene una alta reactividad plaquetaria posterior a una carga de 600 mg de clopidogrel y que en los DBTII, se seguía observando a los 4 meses de tratamiento crónico con clopidogrel. Cabe mencionar que en este estudio no eran pacientes que cursaban síndromes coronarios agudos. Los pacientes que cursan síndromes coronarios agudos presentan marcadores inflamatorios y alteraciones en la adhesividad plaquetaria por la ruptura de placa que generó el evento. Al ser un estudio observacional presentan algunas diferencias entre los grupos, los pacientes con DBT II y SM eran más hipertensos, mayor sobrepeso y más enfermedad vascular periférica.

Las guías son categóricas que a un paciente que se realiza una angioplastía coronaria de forma programada, debe recibir por lo menos un mes de tratamiento con doble antiagregación plaquetaria cuando el stent es convencional y 6 meses si el stent es liberador de drogas.

En la actualidad todos los pacientes reciben la mismas dosis de antiplaquetarios sin tener en cuenta variables como puede ser el peso o sus comorbilidades como las estudiadas en este estudio. Las preguntas serían:

¿Es lo mismo dar 75 mg de clopidogrel en un paciente de 70 kg que en uno que pesa 200 kg?
¿Deberían recibir los pacientes DBTII una dosis diferente de clopidogrel por presentar mayor reactividad plaquetaria?

Los avances relacionados a la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos, fisiología plaquetaria y mecanismos de resistencia, probablemente nos ayudarán en un futuro a responder estas preguntas.