Ivabradina en pacientes con enfermedad coronaria estable y sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca

Ivabradine in Stable Coronary Artery Disease without Clinical Heart Failure
Kim Fox, Ian Ford, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Michal Tendera, and Roberto Ferrari.
August 31, 2014 – DOI: 10.1056/NEJMoa1406430

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes

La frecuencia cardíaca elevada es un marcador de riesgo cardiovascular. Estudios previos han sugerido que la ivabradina, un fármaco que reduce la frecuencia cardíaca en pacientes con ritmo sinusal podría presentar mejor evolución en pacientes con enfermedad coronaria estable, disfunción ventricular izquierda y una frecuencia cardíaca de más de 70 latidos por minuto.

Métodos

Se realizó un estudio randomizado a doble ciego, aleatorizado donde se incluyeron 19.102 pacientes que presentaban enfermedad coronaria, sin signos de insuficiencia cardíaca clínica y una frecuencia cardíaca mayor a 70 latidos por minuto. Se randomizaron 9.550 pacientes a recibir ivabradina hasta una dosis de 10 mg cada 12 hs, con un target objetivo de reducir la frecuencia cardíaca entre 55 y 60 latidos por minuto. Presentaban las siguientes características basales: 65 años de edad, Frecuencia cardíaca basal de 77 latidos por minuto, Fracción de eyección 56%, infarto previo (56%), revascularización coronaria (68%) hipertensión arterial (86%), dislipemia (72%), tabaquismo (24%), diabetes mellitus (43%) y enfermedad vascular periférica (21%).

El end-point primario combinado fue infarto de miocardio no fatal y muerte de causa cardiovascular.

Resultados

A los 3 meses, la frecuencia cardíaca promedio fue de 60,7 ± 9,0 latidos por minuto en el grupo de ivabradina frente a 70,6 ± 10,1 latidos por minuto en el grupo placebo.

Después de una mediana de seguimiento de 27,8 meses, no hubo diferencia significativa entre el grupo de ivabradina y el grupo placebo en el end-point primario (6,8% vs 6,4%, respectivamente; Hazard Ratio, 1,08; intervalo de confianza del 95% (IC 95%), 0,96-1,20; P = 0,20).

Cuando se analiza el subgrupo de pacientes que presentaba limitación de la clase funcional, la ivabradina se asoció con un aumento de mortalidad cardiovascular y de infarto no fatal en comparación a los que no la presentaban (P = 0,02). La incidencia de bradicardia fue mayor en el grupo ivabradina en comparación con placebo (18,0% vs 2,3%, P <0,001).

Conclusiones

Los pacientes con angina crónica estable y sin signos de insuficiencia cardíaca, la adición de ivabradina al tratamiento médico habitual no reduce la mortalidad cardiovascular ni la incidencia de infarto no fatal.

Comentario

En estudios observacionales se observa que la frecuencia cardíaca aumentada se relaciona a un aumento de eventos cardiovasculares. La ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If en el nódulo sinusal que determina una reducción de la velocidad de la pendiente de despolarización diastólica deprimiendo su automatismo y reduciendo la frecuencia cardíaca en pacientes que se encuentren en ritmo sinusal.

En este estudio se evaluaron pacientes con enfermedad coronaria y sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca. La ivabradina no demostró reducción en mortalidad ni en infarto no fatal. El grupo ivabradina presentó un aumento en la incidencia de bradicardia asintomática y sintomática. A su vez se observó un aumento en la incidencia de visión borrosa y fibrilación auricular.

Los autores explican que la falta de beneficio puede corresponderse a la baja tasa de eventos cardiovasculares en esta población. Por el momento no se encuentra explicación del porque en el subgrupo de pacientes con angina sintomática presentaron un aumento de mortalidad cardiovascular y de infarto no fatal.