La actualización a TRC desde un dispositivo anterior es común en todos los países de la ESC

Por el Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la SAC

Según la profesora Cecilia Linde (Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia), la actualización (“upgrade”) de pacientes con un marcapasos o cardio-desfibrilador implantable (CDI) a la terapia de resincronización cardíaca (TRC) todavía se practica ampliamente en los países miembros de la ESC a pesar de que no hay pruebas de su beneficio en comparación con ninguna actualización.

La Prof. Linde describe el razonamiento detrás de la actual Encuesta CRT II.¹ En 2008-2009, una iniciativa conjunta entre dos asociaciones de la ESC, la HFA y la European Heart Rhythm Association, investigaron cómo se utilizaba TRC en Europa.² El estudio incluyó a 2.400 pacientes de 13 países, principalmente dentro de Europa Occidental. De esa forma se encontró que el 26% de los pacientes que recibían TRC habían sido previamente implantados con un marcapasos o CDI. La encuesta CRT II se realizó para dar una idea de la situación 10 años después. Esta vez se quisieron incluir un mayor número de países para aumentar el conocimiento sobre la utilización de TRC en una región más amplia. La CRT Survey II incluyó 42 países de la ESC en un área geográfica amplia, incluyendo Europa del Este y África del Norte. La información sobre más de 11.000 pacientes se obtuvo principalmente de hospitales universitarios y hospitales escuela, con alguna contribución de centros más pequeños. Los hallazgos para la actualización fueron notablemente similares a los registrados hace una década. Una cuarta parte de los pacientes (23,2%) actualizaron desde un marcapasos previo (61%) o un CDI previo (40%) y el 76,8% tuvo una implantación de novo.

Los pacientes que se sometieron a la actualización tenían, en promedio, cinco años más que los que recibieron el implante de novo y tendían a tener un peor estado de salud. Estos mostraron más frecuentemente etiología isquémica y fibrilación auricular, tenían más comorbilidades y peor función renal y tenían más probabilidades de ser dependientes del marcapasos. Además, su estado de la insuficiencia cardíaca fue peor que el de los pacientes de novo, con una clase funcional más deteriorada y valores más elevados de NTproBNP. En términos de resultados, la tasa de éxito del implante fue similar para los de novo y de actualización. Aunque los pacientes en los que se mejoró el tipo de dispositivo estaban más enfermos antes de someterse al procedimiento, no hubo diferencia entre ambos grupos en la duración de la hospitalización y la incidencia de complicaciones. Sin embargo, al momento del alta, los pacientes con “upgrade” a TRC tendían a recibir una medicación óptima. Los investigadores no pudieron asegurar por qué sucede eso, pero podría reflejar su condición clínica relativamente más pobre y que sería posible que los médicos sean particularmente más cautelosos con medicamentos para pacientes que pueden ser menos capaces de tolerarlos, o podría ser que esa población de pacientes sea más propensa a ser ignorada.

Aunque las Guías ESC 2016³ para insuficiencia cardíaca brindan solo una recomendación de grado IIB para considerar la actualización a TRC de un marcapasos o un CDI, y solo en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr), cuya afección empeora a pesar del tratamiento médico óptimo y en quienes tienen una alta proporción de estimulación ventricular derecha; los investigadores no se sorprendieron por el grado de “ugrade” a TRC revelado por la CRT Survey II. Desde la encuesta anterior, se ha establecido firmemente que la estimulación ventricular derecha puede inducir a insuficiencia cardíaca y es posible que los médicos realicen el implante de TRC para evitar esta eventualidad. Esa es una razón científica perfectamente válida, pero todavía no se tiene evidencia de ensayos clínicos para confirmar si ese enfoque es o no beneficioso. El estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico BUDAPEST CRT Upgrade⁴, que se encuentra en curso podría dar una respuesta definitiva sobre la actualización de dispositivos a TRC.

1. Dickstein K, et al. Eur J Heart Fail 2018:Feb 19.Epub ahead of print.
2. Dickstein K, et al. Eur Heart J 2009;30:2450–2460.
3. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.
4. Merkely B, et al. Europace 2017;19:1549-1555.