La aspirina no previene eventos trombóticos ni aumenta el riesgo hemorrágico en pacientes sometidos a cirugía de by pass coronario

Por el Dr. Jorge Mario Pacheco Mora | Consejo de Emergencias Cardiovasculares «Dr. Rafael Bullrich»

Stopping vs continuing aspirin before coronary artery surgery (Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery [ATACAS] trial)
Paul S. Myles, et al.
N Engl J Med 2016;374:728-37. DOI: 10.1056/NEJMoa1507688

Aunque la aspirina podría reducir eventos trombóticos mayores tras la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), su uso sigue siendo controvertido por el potencial aumento de eventos hemorrágicos. El estudio ATACAS, fue diseñado para evaluar si la aspirina podría reducir la aparición de muerte y complicaciones trombóticas en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.

Fue un estudio de tipo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 19 centros en Nueva Zelanda y Australia, que comparó aspirina, ácido tranexámico y placebo, en un diseño factorial 2 x 2. La publicación actual reporta los resultados de la comparación de aspirina vs placebo.

De 5.784 pacientes elegibles, 2.100 fueron asignados aleatoriamente (1.047 a aspirina y 1.053 a placebo), entre marzo de 2006 y enero de 2013. A su vez, de los pacientes en la rama aspirina, 517 recibieron ácido tranexámico y 523 sólo placebo. En la rama placebo, 525 recibieron ácido tranexámico y 524 sólo placebo. Se incluyeron adultos que serían sometidos a CRM sola o combinada, con o sin el uso de circulación extracorpórea (CEC) y con riesgo aumentado de complicaciones debido a la edad o condiciones clínicas preexistentes. Los pacientes no debían haber recibido aspirina por al menos 4 días antes de la cirugía. La warfarina y clopidogrel debían ser suspendidos 7 días antes de la cirugía y otros antiagregantes y anticoagulantes de acuerdo a las normas locales.

Los pacientes recibieron aspirina 100 mg vía oral o placebo 1 a 2 horas antes de la cirugía. Se realizaron electrocardiogramas, laboratorios y evaluación clínica diaria en el hospital y vía telefónica hasta por 30 días.

El punto final primario fue la incidencia combinada de muerte o evento trombótico (infarto agudo de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, tromboembolismo de pulmón, insuficiencia renal aguda e infarto mesentérico). Los secundarios fueron muerte, IAM no fatal, hemorragia, taponamiento y requerimiento de transfusiones. Se consideró hemorragia mayor a aquella que requirió re-exploración.

Resultados: El Euro SCORE medio fue de 4,1±2,8%, el 75% de los pacientes fueron sometidos a CRM aislada y en el 97% fue con CEC. Se realizó una mediana de 3 puentes por paciente y en el 80% se utilizó un puente mamario. La mediana de tiempo para recibir aspirina en postoperatorio fue 18,5 vs 18,8 horas para placebo.

No hubo diferencias significativas entre aspirina (19,3%) y placebo (20,4%) en el punto final primario (RR 0,94; IC 95% 0,80-1,12; p=0,55). Al excluir la insuficiencia renal, el punto final primario ocurrió en el 16,4% y el 18,3%, de los grupos aspirina y placebo, respectivamente (RR 0,90; IC 95% 0,75 a 1,09; p=0,30). No hubo interacción significativa de aspirina y tranexámico en lo que respecta a puntos finales primarios o hemorragia mayor (P>0,05).

No hubo diferencias significativas en puntos finales secundarios: el IAM ocurrió en el 13,8% de los pacientes asignados a aspirina y en el 15,8% de los del grupo placebo (RR 0,87; IC 95% 0,71 a 1,07; p=0,20). Tampoco se registraron diferencias en la hemorragia mayor (1.8% vs 2.1%; p=0,75), el taponamiento (1,1% vs 0,4%; p=0,08), en la duración media de la internación (7 días en ambos grupos), en el volumen de sangrado por drenajes, ni en la necesidad de hemoderivados y procoagulantes. No se registraron efectos diferenciales en subgrupos de acuerdo a la edad, el sexo, la diabetes, el IAM previo, la presencia de angina inestable, el Euroscore, la función sistólica ventricular izquierda ni el tiempo de CEC.

Los autores concluyen que el estudio aleatorizado ATACAS demuestra que en pacientes que no están tratados con AAS, la administración de 100 mg 1 hs antes de la cirugía de revascularización (predominantemente con CEC) no aumenta el riesgo de sangrado, pero tampoco disminuye el riesgo isquémico.

Para el consejo, este artículo explora prácticas que no son habituales en la Argentina como son la suspensión de la aspirina previa a una CRM, así como la administración de la misma en una dosis de 100 mg una a dos horas antes de la cirugía. Por lo que puede observarse en los datos proporcionados, no ha habido incrementos de eventos isquémicos ni hemorrágicos comparando entre sí las dos conductas. Por lo que si el paciente no venía recibiendo aspirina, no tiene sentido administrar una dosis preoperatoria. No se evaluó sin embargo el uso permanente de aspirina al menos durante los 4 días previos a la cirugía, cosa habitual en nuestro país.

Por otra parte, el 97% de las cirugías se realizó con CEC (escenario con incremento de eventos isquémicos y hemorrágicos) lo que tampoco representa la estrategia habitual en la mayoría de los centros en la Argentina.

Resta aún la conclusión de la comparación del ácido tranexámico con el placebo sobre los eventos cardiovasculares.